第三届全国脊柱及骨关节结核病专题研讨会会议纪要

    中国是世界上结核病疫情比较严重的国家，发病人数仅次于印度，占全球所有结核病例的15%左右，耐多药结核患者数居世界首位。肺外结核中骨结核约占10%，其中脊柱结核最为常见，且致残率高。为了进一步加强和规范脊柱与骨关节结核的基础和临床研究，扩大交流、统一认识，由《中国脊柱脊髓杂志》编辑部和中南大学湘雅二医院主办，南方医科大学第三附属医院骨科、解放军总医院第二附属医院骨科、宁夏医学院附属医院骨科、南华大学附属第一医院骨科协办的第三届全国脊柱及骨关节结核病专题研讨会于2009年8月28日～31日在湖南省张家界市举行。会议共收到稿件120余篇，来自国内26个省、市、自治区的200多位专家、学者参加了会议。本次会议对脊柱结核的诊断与分型，结核耐药与复发、特殊部位的脊柱结核、儿童脊柱结核、后凸畸形以及微创技术应用等多个方面的专题做了深入讨论，对一些问题取得了共识并明确下一步的研究方向。会议自始至终学术气氛浓郁，专家们发言踊跃，讨论热烈。现将研讨会内容作一纪要，供同道们参考。

一、非典型结核诊治、结核复发与耐药

    非典型脊柱结核分为两类，一类是影像学非典型结核，包括单一脊柱结核（中心椎体塌陷、椎体增生或硬化、椎弓结核、全椎骨结核）和多发脊柱结核（连续性或跳跃性）；另一类为临床表现不典型的脊柱结核，包括无明显的结核中毒症状，类似椎间盘突出症状，没有骨性病损的冷脓肿，结核性肉芽肿（脊柱肿瘤综合征），硬膜下或髓内结核。与会专家们认为，非典型脊柱结核多起病隐匿，病程发展缓慢，缺乏特异性的临床表现，与脊柱其它疾患鉴别困难，临床上必须十分重视。专家们讨论非典型脊柱结核的诊断要点主要包括：⑴重视详细的病史询问和仔细的体格检查；⑵全面的实验室检查，与化脓性感染、肿瘤、骨髓瘤、嗜酸性肉芽肿等疾病相鉴别；⑶只有很少一部分非典型脊柱结核的病损在普通X线片上能表现出来，必须合理地应用高分辨CT和MRI检查以及核素骨扫描等；⑷经上述检查仍然难以确诊的患者，应考虑行CT引导下的穿刺活检。一旦确诊，非典型脊柱结核的治疗原则与其它类型脊柱结核的治疗相同，首先采取正规足疗程的化疗方案，再根据实际情况确定是否需要手术治疗。

    脊柱结核术后复发是指结核病变一度治愈，一年以后因某种原因导致原病灶复活。四川大学华西医院骨科和西安市红十字会医院脊柱外科分别对结核复发的原因进行了分析，包括化疗方案不合理，病灶清除不彻底、脓腔处理不当，脊柱稳定性破坏、内固定选择不当，手术时机选择不当，患者年龄及全身健康状况等。复发病例在积极对症处理，调整化疗方案的同时多需要再次手术，术中应重视彻底的病灶清除，可以采取置管病灶每日给药的方式以提高局部化疗药物的浓度。

    耐多种药结核病(MDR-TB)是指患者体内的结核杆菌对至少包括异烟肼(INH)和利福平(RFP)在内的二种或二种以上的抗结核药物耐药。2000年全国流行病学调查结果显示，结核杆菌总的耐药率为27.8%，其中耐多药率10.7%，北京市结核病胸部肿瘤研究所吴启秋教授观察151例骨关节结核病人的分离株发现，对INH、RFP和SM同时耐药率高达54.3％。解放军309医院吴雪琼教授详细介绍了应用实验室检查方法进行骨关节结核的早期诊断和鉴别诊断，以及结核分枝杆菌耐药的分子机制。大会名誉主席张光铂教授指出，耐药结核病的形成原因包括首治化疗方案不当，患者不规律用药或因为毒副反应中途停药，本身病情复杂，空洞含菌量大以及机体的免疫功能低下等等，减少耐药结核首先在于预防，坚持早期、规律、联合、适量及全程的化疗方案，提高初治成功率是关键。解放军309医院马远征教授强调脊柱结核的化疗方法和术式选择应遵循个体化治疗和药敏试验指导的原则，尤其应注意初诊的规范化，避免耐药的出现以及不恰当的初次手术造成后续治疗的困难。为了避免一些患者过早停药和不规则服药，北京市结核病胸部肿瘤研究所吴启秋教授提出脊柱结核短程化疗（满疗程7～9个月），宁夏医学院附属医院王自立教授提出超短程（4～6个月）的化疗方案，均取得了近期满意的临床疗效，远期疗效正在进一步观察中。如果发现耐药菌株，应设法采集标本行药敏试验，根据试验结果选择3种以上敏感药物组成新方案；对于无法行药敏试验的患者，也要根据用药史重新制定合理的化疗方案；同时这类患者的化疗必须在完全督导下进行。其他一些作者提出的措施还包括对于有手术条件者，采取手术切除耐多药结核病灶；增加免疫调节剂，开展血药浓度监测等。

二、脊柱结核的外科治疗原则

    脊柱结核的外科治疗已经取得了明显的进步，宁夏医科大学附属医院王自立教授重申了脊柱结核的治疗目的是清除结核病灶、稳定脊柱、神经减压和促进康复，强调术中彻底病灶清除的重要性。多数专家认为对于合并神经损害的脊柱结核应予以积极的手术治疗，在争取神经功能恢复的同时还可避免后凸畸形加重以及迟发性神经损害。目前争议较大的是无脊髓神经损伤症状、后凸畸形不严重的脊柱结核，保守治疗、微创和开放手术有其各自的优缺点，目前还没有足够的证据证明哪种方法更为有效。
    另一方面，脊柱结核仍然缺乏公认统一的临床分型标准。解放军总医院张西峰、王岩教授提出301临床分型方法，根据病灶是否在活动期还是稳定期将脊柱结核分为2型，再根据有无脊髓神经损伤症状、畸形的程度，分为4个亚型。南方医科大学第三医院张忠民和金大地教授根据MRI表现，从椎间盘退变、椎体信号异常、脓肿形成、椎体塌陷、后凸畸形、矢状面指数、稳定性、脊髓/神经根受压及椎管占位等多个方面的影像学特征进行分析，提出脊柱结核MRI分型系统。两种分型方法都提出了各自的手术适应证，其临床实用价值还需要大样本的长期随访。
    在手术时机的选择上，传统观点继续受到挑战。有作者认为抗痨时间小于2周，甚至术前超短程（<7天）抗痨后即采取手术治疗亦是比较安全的。但是与会的大多数专家认为，术前用药的目的在于控制结核杆菌的增殖、稳定病灶、减轻结核中毒症状、防止手术造成医源性扩散，术前2周以内的化疗对于多数患者来说恐难以达到上述目的。南方医科大学金大地教授指出脊柱结核手术时机选择应注意以下几点：⑴抗痨药物规范治疗4～6周以上；⑵肺结核和其它骨外结核处于静止或相对稳定；⑶混合感染得到控制；⑷患者一般状况好转，血沉恢复正常或呈显著下降趋势。
    手术入路的选择已经日趋一致，一期前路病灶清除、脊髓减压、椎体间植骨和内固定的手术方式得到了多数专家的肯定。手术方式选择的难点在于处理多节段和跳跃型的脊柱结核，解放军第309医院薛海滨教授报告了跳跃型脊柱结核的治疗，基本遵循单发脊柱结核的治疗原则，应根据各处病灶的部位、稳定性、畸形状况及神经损伤情况采取相应的方法，绝大多数患者可以一期手术治愈。另有学者对多节段胸椎结核合并广泛流注脓肿的处理进行了报道，采用病灶清除、分段植骨重建结合后路内固定的方式，取得良好的手术效果。

三、特殊部位的脊柱结核

    寰枢椎结核比较少见，发生率仅占脊柱结核的0.5%～2.8%。但是由于结构特殊、部位关键，对治疗的要求非常高。治疗原则除一般支持疗法及制动外，应以化疗为主。手术的目的是清除病灶、引流脓肿，解除脊髓压迫，纠正寰枢椎脱位及稳定脊柱。中日友好医院谭明生教授报告了前侧路穿刺置管引流加后路椎弓根钉固定融合的方法治疗上颈椎结核，获得了良好效果
    颈胸段和上胸椎结核由于病灶部位深在，解剖位置特殊，病灶显露较困难，手术存在一定的难度。与会学者报道了多种手术方式。T1节段以上大多采取传统的颈椎前入路，如要处理T2-T4节段病灶，广西医科大学附一院、中山附二院等多家医院分别介绍了经胸骨入路行一期病灶清除、前路减压及植骨内固定融合术，其中肖增明教授采取头臂干外侧间隙入路远端能够显露至T4和部分T5椎体。四川大学华西医院采用肩胛下高位经胸入路，对T3-T5节段病灶处理满意。此外，亦有学者报道了经后外侧肋横突切口入路病灶清除，后方内固定的术式。总之，颈胸段及上胸椎病变的处理存在很多争议，很多脊柱外科医师对该区域的解剖结构不熟悉，除了疾病本身的特点外，手术医师的个人经验与习惯往往也影响着手术方式的选择。
    腰骶段脊柱结核的处理采取后路内固定并前路病灶清除椎体间植骨融合已经得到了大多数专家的认可，但是后路固定增加的手术时间和创伤始终为人诟病。一些作者开始探讨单纯前路固定的可行性，第三军医大学西南医院许建中教授和南华大学附一院王文军教授均介绍了各自的腰骶段前路内固定器械，早期临床效果满意，是否值得推广还有待观察。