美国医生:治痛风不必忌口?
发布时间:2015-11-09      来源:

  近日,一篇《我在美国治痛风》的文章在朋友圈疯转,说的是,一位中国病人在国内看痛风多年,医生又是要求远离海鲜啤酒,又是用药谨慎,却始终不见起色。而在美国看病时,美国医生告诉他“基本不用改变饮食习惯”,用的药物起始剂量是中国医生的四倍,服药半年后,这位病人回归美食世界,“五六年痛风都没犯过”。痛风不必忌口?美国医生用药神过中国医生?看了此文的读者不仅内心疑问多多:我这些年忍的嘴都白忍了吗?

  饮食:忌口是常态,程度要看尿酸水平

  对此,广东省第二人民医院风湿免疫科主任李天旺分析认为,首先,虽然单靠饮食控制对尿酸水平的影响有限,但这绝不意味着饮食控制对痛风治疗不重要。无论是国内还是欧美国家,所有痛风治疗指南均明确要求痛风患者需要减轻体重,控制饮食。人体内源性生成的尿酸占了80%,外源性(如饮食摄入嘌呤产生)占了20%左右。也就是说,完全不吃东西,只能减少20%的尿酸比重。但这是否代表饮食控制没什么效用?李天旺主任认为,机体每天通过肾脏排出的尿酸量是大致固定的,如果在内源性无法减少的情况下,再有外来叠加,日积月累就有可能会导致尿酸水平大幅升高,引发痛风。“十年八年前,痛风病人很少,现在门诊一个上午就有十几二十个。整体来说,跟饮食习惯与结构有很大关系。”

  对于是否忌口,李天旺主任明确指出,在痛风的急性发作期,高尿酸没有得到控制,就应该严格控制饮食。而痛风稳定期,尿酸水平达标(360mmol/l)后,稍微吃一些,则问题不大。此外,尿酸大部分是通过肾脏从尿液中排泄,其次是汗液,除了饮食控制之外,也要注意多喝水和运动。

  另外一个需要注意的认识误区是,痛风跟高尿酸血症有关,但只有10%-15%的高尿酸血症患者最后会发展成痛风。有的人尿酸很高,暂时没有引发痛风,就以为不需要忌口。但其实,高尿酸血症还会影响肾脏,也是诱发心梗等心血管事件的重要因素,需要及时干预。

  药物:尿酸降太快也会导致痛风

  而在药物使用上,上述文章称,中国医生推荐一天100毫克别嘌醇,还叮嘱注意副作用,美国医生却给出400毫克的起始量,再逐渐递减,中美医生差别如此之大?

  李天旺主任解释,个例不能推广到普通人群,一开始就用400毫克的量,是绝对不应该的。第一,别嘌醇用来治疗痛风是个很传统很老的药物。这个药的副作用相当大,药物超敏反应严重时可致剥脱性皮炎,还会影响到肝肾心等内脏功能,一旦出现药物超敏反应,死亡率非常高。传统观点认为,过敏除了跟体质有关外,跟用药剂量也有关系。痛风治疗指南一直要求从小剂量开始用,没有过敏反应才能逐渐加量。

  李天旺主任介绍,2013年,有研究对从1950年-2012年12月这52年来发表的所有跟别嘌醇过敏相关文献进行了荟萃分析,得出“是否过敏跟用药剂量没有明显相关性”的结论。不过即使如此,过敏反应的严重程度,跟剂量的关系仍值得继续研究与关注。

  第二,现在研究表明,别嘌醇的过敏反应,与一种叫做HLA-B*5801的基因密切相关,这个基因在欧美白人中阳性率只有2%,在亚洲人种中却高达6%-8%。在上述文章中,病人在中国已经用过这个药,所以美国医生开此药时也就不必考虑过敏的风险因素了。但尽管如此,一开始就用400毫克的量,在李天旺主任看来仍是欠妥的。李天旺主任解释,临床上有个现象,痛风是否发作,除了跟高尿酸有关,还跟尿酸水平的波动有关。急性发作期,有三分之一的病人尿酸水平并不高。也就是说,“血里面尿酸太高会发作,太低也会发作”。

  李主任解释说,尿酸盐晶体在组织里移行才会引起痛风发作,但如果长期高尿酸,血液中的尿酸会达到一定饱和和平衡状态,超过血液溶解度的尿酸会跑到组织中,逐渐堆积起来形成多尿酸钠结晶固体。如果平时血液中有足够多的尿酸,这种固体就不会溶解,慢慢会钙化变成痛风石。但如果短期内高剂量降尿酸药物导致血液中尿酸浓度急剧下降,组织中的多尿酸钠结晶会溶解变成单尿酸钠结晶,就会在组织中移行,导致痛风发作。“吃别嘌醇,尿酸降得太快,形成比较大的梯度差,就会导致组织中的尿酸盐结晶溶解,诱发新的发作。”李天旺主任说,临床上有的病人吃了没几天药,反而痛风发作更频繁厉害,就以为是医生开的药不行。其实是因为药物降尿酸降得太快。所以,从小剂量用起,除了考虑安全,另一方面是让尿酸平稳缓慢降低,减少痛风发作机会。“所有指南都要求先小于100毫克,肾功能不好的病人还要减量。2-5周后再慢慢增加。美国这位医生倒过来用药,是跟所有指南不符合的。”


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