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乙肝母婴传播的阻断
发布时间:2009-08-20 11:16     来源:君健网

揭开肝病神秘的面纱 登上医学神圣的殿堂 拥抱健康快乐的天使

杨旭教授

《肝病健康全书》25  乙肝母婴传播的阻断

母婴传播是乙肝的重要的传播途径。更为可怕的是,母婴传播引起的乙肝多数为慢性,既是慢性肝炎、肝硬化、肝癌的重要原因,又是新的乙肝传染源的。因此,阻断母婴传播是控制乙肝流行的重要措施,也是广大乙肝母亲的迫切愿望。令人欣慰的是,经过多年的研究,在母婴传播的阻断方面已经取得了很大的进展。如果表面抗原阳性者看看本文,或许可以增强他们生一个健康孩子的信心和机会。

1、选择适当的妊娠时机。一般认为,e抗原阴性,或者更准确的说,病毒含量低,母婴传播的可能性小,因此,如果是小三阳或病毒含量很低,可以随时妊娠,不必带到表面抗原转阴。在这种情况下,母婴传播的机率小于3%,冒这么这一点风险还是值得的。如果是大三阳,或虽为小三阳但病毒含量高,而且年轻,最好应等到e抗原转阴、病毒含量很低时妊娠。表面抗原自然阴转率为每年2%,e抗原自然阴转率为每年5%左右,只要有耐性,或许可以等到自然阴转的一天。

如果是大三阳,或者虽然是小三阳,但病毒含量很高,而本人希望尽快妊娠,可根据如下的情况决定何时妊娠:如果是有不同程度转氨酶升高,属于慢性轻型肝炎,可试用干扰素或拉米夫定,抗病毒治疗可增加e抗原阴转率,降低病毒含量。如果转氨酶正常,属于无症状病毒携带者,可借助于其他阻断其母婴传播的措施。

2、新生儿联合被动-主动免疫。在免疫学上把接种抗原(如疫苗、菌苗、类毒素等)诱导机体产生特异性抗体的过程称主动免疫,直接将特异性抗体(如免疫球蛋白、丙种球蛋白、免疫血清等)注射到人体称为被动免疫。大量的现场观察结果表明,乙肝疫苗(主动免疫)具有良好的免疫效果,总的保护率可达90%-95%。但是对于表面抗原阳性母亲所生新生儿,单用乙肝疫苗,保护率仅有75%左右,主动免疫失败的主要原因可能是宫内感染和出生时的感染。如果联合被动免疫,保护率则可提高到90%以上。

乙肝免疫球蛋白(HBIG)是用乙肝疫苗免疫献血员,从献血员的血液中纯化获得的免疫球蛋白,含有高滴度的表面抗体,规定表面抗体的效价为200IU/毫升,但目前国产的HBIG大多仅100IU/毫升左右。与乙肝疫苗不同,注射足量的HBIG后,血液中表面抗体滴度立即升高,可与乙肝病毒颗粒结合,阻乙肝病毒进入肝细胞,免疫作用迅速而可靠,但作用时间短暂,注射一次保护期约一个月。HBIG只对细胞外的乙肝病毒有效,对已经进入肝细胞的病毒无效,因此,早期应用HBIG是成功的关键。大三阳母亲,或病毒含量高的小三阳母亲所生新生儿,出生后立即肌肉注射HBIG200IU,同时在另一侧接种第一针乙肝疫苗,按常规接种第二、第三针乙肝疫苗。必要时可在第1个月再次注射HBIG200IU。

开始有人担心,HBIG是否会中和乙肝疫苗,干扰或抑制抗体的产生。但是临床应用的结果表明,在不同部位,同时注射HBIG和乙肝疫苗,或注射HBIG后1个月接种乙肝疫苗,均不影响乙肝抗体的产生。台湾八十年代即进行过一项研究,将159例大三阳母亲所生婴儿分成3组,所有婴儿出生后立即注射1次HBIG,并按0,1,6方案接种乙肝疫苗,第1组在注射HBIG的同时接种第一针乙肝疫苗,第2组出生后1个月接种第1针乙肝疫苗,第3组在出生后3个月接种第1针乙肝疫苗,结果159中5.7%婴儿成为慢性乙肝病毒携带者,但3组之间并无不同。在注射HBIG的同时接种乙肝疫苗并不影响免疫效果。

3、母亲产前注射HBIG。新生儿出生后常规注射乙肝疫或联合主动-被动免疫,对已经发生的宫内感染无效。大量的研究认为,如无明显损害胎盘屏障的因素存在,如先兆流产等,妊娠早、中期乙肝病毒通过胎盘传染胎儿的机会很少。而妊娠晚期由于损害胎盘的因素明显增多,而且胎盘本身的通透性增高,此时通过胎盘传染的机会增加。预防宫内感染的关键时期是妊娠后期。为了降低母血表面抗原的浓度和HBV DNA含量,从而降低宫内传播的机会,国内外均进行了很多产阻断母婴传播的研究。国内刘颖等报告,22例表面抗原阳性(其中36%为大三阳)的孕妇妊娠第28周起每3周或4周肌肉注射HBIG200IU,至分娩时为止,23例表面抗原阳性(其中30%为大三阳)孕妇为对照。结果发现,HBIG治疗组无不良反应,表面抗原的滴度的逐渐降低,由治疗前的1:9006下降至分娩前的1:794,HBV DNA含量下降,新生儿无1例表面抗原阳性。而对照组的表面抗原滴度和HBV DNA含量均无变化,新生儿有4例表面抗原阳性。这提示产前应用HBIG可以降低表面抗原和HBV DNA浓度,从而降低宫内感染的机会。国内另有人也进行了产前注射HBIG阻断目婴传播的试验,共有204名表面抗原阳性孕妇(大三阳者占36%)参加试验,一组于产前3、2、1个月各注射HBIG200IU,另一组作为对照。结果HBIG治疗组所生新生儿宫内感染率为5.7%,显著地低于对照组的14.7%。

不过,关于产前用HBIG阻断母婴传播的机理及其疗效目前还没有获得一致的看法,有人对此持怀疑甚至否定的态度。本人这些年来也进行过一些临床观察,绝大部分产下了健康、没有乙肝感染的婴儿,令人欣慰。HBIG无副作用,价钱不算太贵,但试无妨。

 4.核苷类药物的应用。乙肝传染性大小与血液中病毒含量成正相关,母血中HBV DNA浓度越高,危险性越大。荷兰的一项研究发现,如果母亲HBV DNA≤1.2×109 geq/ml,接种疫苗的保护率为100%,如果母亲HBV DNA≥1.2×109 geq/ml,接种疫苗的保护率仅有68%。因此,如能减低母血中的病毒含量,可以降低母婴传播的危险性。拉米夫定具有明显的抑制乙肝病毒复制作用,可显著减轻病毒血症,现已广泛用于治疗慢性乙型肝炎;拉米夫定服用安全,不良反应发生率与安慰剂组相同;拉米夫定在动物实验中未发现有致畸胎作用;国外报告乙肝肝移植患者,服用拉米夫定期间所生婴儿发育正常,并且无乙肝感染;国内外多篇文献报告,慢性乙肝患者拉米夫定治疗过程中怀孕,继续妊娠并坚持服药,结果母婴传播阻断率为100%,也未发现婴幼儿发育异常。荷兰Zonneveld 等在妊娠最后3个月用拉米夫定150mg/日治疗8例病毒含量极高的孕妇,并以24例病毒含量极高的孕妇为对照,所有婴儿出生时注射300UHBIG,在2、3、4、11个月接种20μg重组疫苗,随访9~12个月,于出生时、3、6、12月检查HBsAg、抗-HBc、HBV DNA。结果拉米夫定治疗组母亲在分娩时HBV DNA下降97%;除了一人外,所有婴儿在第12个月时HBsAg(-)(1/8),抗-HBs(+),而对照组7例发生母婴传播(7/25)。这一研究表明,妊娠后期用拉米夫定降低病毒含量,可能是一个安全、有效的防止母婴传播的方法。国内有人观察拉米夫定阻断乙肝病毒(HBV)母婴传播的效果和安全性。选择HBsAg、HBeAg、HBV DNA阳性妇女64例,治疗组32例孕前给予拉米夫定口服,对照组32例不用任何抗病毒药物,婴儿出生时、1年时检测乙肝标志物和HBV DNA。结果治疗组妇女所产婴儿在出生时、1年时HBsAg和HBV DNA均阴性,婴儿智力、体格检查均未发现异常,而对照组妇女所产婴儿出生时HBsAg阳性占25%(8/32),HBsAg、HBeAg双阳性占9.37%(3/32),HBV DNA阳性18.75%(6/32),两组新生儿HBV感染率有显著性差异。

当然,美国和我国尚未批准孕妇和婴幼儿使用拉米夫定,拉米夫定阻断母婴传播的效果还需要更多的研究证实。医学是一门不断发展的科学,任何一个新的方法都有一个先试用后批准的过程,新的方法可能有风险,但也可能收到意想不到的效果。医生无权强迫患者接受未经批准的治疗方法,但是医生有责任向患者提新的有价值的信息。患者应权衡利弊,做出自己的正确的决择。

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