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《肝病健康全书》 第8讲 胆汁酸增高的诊断
测定血清总胆汁酸(TBA)的第二代试剂盒具有良好的敏感性和特异性,并且实现了检测的自动化,自20世纪90年代后期以来,我国很多医院,特别是大医院,都将血清总胆汁列入肝功能常规检测项目。由于这一项目开展时间不长,对于肝汁酸升高的临床意义,包括一些医生在内的许多人都不甚了解,一些参考书也介绍不详。患者发现胆汁酸增高难免紧张,四处求医,还往往得不到合理的解释。那么,哪些疾病或哪种情况可引起胆汁酸增高呢?
要了解胆汁增高的意义,首先要知道胆汁酸正常的代谢过程。胆汁是胆囊中棕色稠厚的液体,胆汁中主要成分就是胆汁酸。肝脏是合成胆汁酸的唯一场所。肝脏将合成的胆汁酸排泄到毛细胆管,经各级胆管流入胆囊。胆汁酸平时储存于胆囊,进食后胆囊收缩,将胆汁酸排入肠道,协助食物的消化和吸收。完成消化功能后,95%以上的胆汁酸又会被重吸收。从肠道吸收的胆汁酸经门静脉血流到达肝脏,门静脉血流中的胆汁酸的70%-90%在第一次经过肝脏时被肝脏摄取,其余的胆汁酸进入全身血液血液循环,再次经过肝脏时被摄取。被肝脏摄取的胆汁酸又被排泄到胆管,最后进入肠道,这就是所谓的胆汁酸的肝-肠循环。胆汁酸每天要进行10-15次肝肠循环,实际上血液中的胆汁酸95%是从肠道吸收来的,只有5%是新合成的。正常人空腹血清总胆汁酸小于10微摩尔/升。
由于肝脏是合成、摄取、排泄胆脂酸的唯一器官,因此,血清胆汁酸水平与肝脏疾病密切相关。急性肝炎时,由于肝脏摄取和排泄胆汁酸功能障碍,所有病人的胆汁酸均明显升高,平均达167.2±132.4微摩尔/升,最高达449.5微摩尔/升,与转氨酶一样,胆汁酸是反映急性肝细胞损伤的又一敏感指标。慢性轻型肝炎,大约三分之一的病人胆汁酸增高,胆汁酸不如转氨酶敏感。慢性中度以上病人,多数病人胆汁酸增高,胆汁酸增高的程度与转氨酶和黄疸增高基本平行。重型肝炎时,胆汁酸随黄疸的增加而增加,但胆汁酸的水平与总胆红素不完全平行,对于判断重型肝炎病情的轻重,不如胆红素敏感。
如果慢性肝病出现了肝纤微化、肝硬化,门静脉循环受阻,部分富含胆汁酸的门静脉血绕过肝脏,直接进入全身血液循环,引起血液中胆汁酸异常增高。因此,胆汁酸测定对肝硬化的诊断有较大意义。肝硬化患者胆汁酸异常率高达85.5%,而转氨酶、胆红素、白蛋白和球蛋白的异常率分别为64.6%、72.6%、76.1%和62.8%,胆汁酸对于肝硬化的诊断价值比其他指标好。对于一个慢性肝病患者来说,如果胆汁酸持续增高,胆汁酸增高与转氨酶和胆红素的增高不成比例,要考虑肝硬化的可能性。
影响胆汁酸测定结果最大的因素是进食。抽血前一晚不宜进食大量的脂肪等难消化的食物,抽血前4小时不能进食,否则可影响检查结果。少数人胆汁酸中度增高,个别人胆汁酸显著增高,但没有肝胆疾病,原因不太清楚,我的手头就有这种病例。有一个女病友胆汁酸持续在200~300,已观察5年没有症状,做过肝活检也很正常。