《肝病健康全书》第33讲  慢性乙型肝炎的诊断和治疗

    在肝病专科门诊病人中，慢性乙型肝炎（简称慢性乙肝）是最多的。慢性乙肝患者的病情差别很大，现在可以选用的药物又很多，尽管我国最近颁发布的《慢性乙型肝炎防治指南》对慢性乙型肝炎的诊断和治疗做了明确的、详细的说明，但是针对某一具体患者时，如何制定合理的诊疗方案，难度还是也很大的。《指南》主要是供医师参考的，一般病人看起来较为吃力，因此，本文讨论慢性乙肝患者所关心的诊断和治疗问题，以便更好地配合医生的诊断和治疗。

    一、慢性乙型肝炎的诊断

    慢性乙型肝炎的诊断不难，主要强调两点：一是时间，HBsAg阳性、HBV DNA阳性超过6个月仍未消失才能叫慢性。有的虽然刚刚发现，但是有明显慢性肝炎的临床表现，也应考虑为慢性；二是肝炎，有肝病的临床表现和实验检查的改变：

    ①乏力、纳差、恶心、腹胀等症状。

    ②肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大等体征。

    ③反复或持续转氨酶和胆红素升高，持续球蛋白升高或白蛋白降低等异常。

    ④肝组织学检查有肝炎病变。

    在上述4项中，②、④两项最为客观，可靠，如果存在，肝病的可能性极大。ALT升高的原因很多，要排除其他原因引起的ALT的升高。ALT升高的倍数也很重要，升高倍数越多，肝病的可能性越大。一个病人不一定存在所有这些指标，其中1项以上即可。如果慢性乙型肝炎的诊断成立，根据e抗原将其分为两类：

    ①HBeAg阳性慢性乙型肝炎

    ②HBeAg阴性慢性乙型肝炎

    如果慢性乙型肝炎的诊断，为了便于病情的判断和治疗的选择，还要根据病情的轻重分将其分为类：

    ①轻度：病情较轻，可出现乏力、食欲减退、尿黄、恶心、肝区不适、肝脏轻度肿大等。一肝无典型的肝病面容、蛛蛛痣和脾脏肿大。有的患者可毫无症状和体征。肝功能指标改变较轻，仅转氨酶轻度增高（正常上限的3~5倍），或偶尔球蛋白增加和白蛋白减少。

    ②中度：症状、体征和实验室指标处于轻度和重度之间。

    ③重度：常有明显的或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、尿黄、腹胀等，常伴有肝病面容、蛛蛛痣和脾脏肿大，肝功能指标改变明显，反复或持续转氨酶升高、白蛋白降低和球蛋白升高等。

    不少患者认为大三阳比小三阳重、病毒数多的比病毒数少的重，这是不对的，病情轻重与e抗愿的阳性或阴性、病毒数量的高或低无关。B超和CT对乙肝的诊断有一定判断价值，都对病情轻重的判断没有太大价值。一般来说，慢性乙型肝炎的分度诊断可根据症状、体征和常规实验检查确定。但是常规诊断指标不是绝对可靠的，最可靠的诊断方法是肝穿刺活检。为了明确诊断，慢性肝炎患者应尽可能进行肝活检，以便及时采取正确的治疗方法。