关于乙型肝炎长期治疗过程中核苷（酸）类似物可能导致的疾病，我们已系统性介绍了肾小管病、肌病、周围神经病，本期关注乳酸酸中毒，并介绍《临床胃肠病学杂志》 [J Clin Gastroenterol 2009, 143: 1008]发表的1例典型病例。

　　自国家食品药品监督管理局（SFDA）发布《药品不良反应信息通报》提醒医师警惕替比夫定和拉米夫定导致横纹肌溶解后，本报于2010年9月2日至本期刊登了北京地坛医院蔡东教授撰写的一系列关于抗乙型肝炎病毒核苷（酸）类似物不良反应的文章，旨在呼吁临床医师重视临床用药的安全性，尽管核苷(酸)类似物安全性较好，但临床医师仍应注意监测不良反应，以减少其发生。

　　乳酸酸中毒概述

　　既往核苷（酸）类似物相关乳酸酸中毒主要发生于接受艾滋病治疗的患者中，在抗乙肝病毒（HBV）治疗中仅见个案报告。

　　2009年德国学者发表文章报告，在2007年11月～2008年12月接受恩替卡韦治疗的16例乙型肝炎相关性肝硬化患者中，有5例患者发生乳酸酸中毒。乳酸酸中毒发生在开始恩替卡韦治疗后4～240天，患者乳酸浓度为26～200 mg/dl，pH值7.02～7.35，其中1例患者死亡。研究者总结，乳酸酸中毒的发生与肝病严重程度相关，发生乳酸酸中毒的5例患者终末期肝病（MELD）评分均≥22，而未发生乳酸酸中毒患者的MELD评分均＜20。研究者认为，乳酸酸中毒可能与恩替卡韦的线粒体毒性及严重肝病患者对乳酸的清除减少有关。在细胞线粒体受损时，线粒体生成的三磷酸腺苷（ATP）减少，能量供应不足，无氧酵解增加，体内乳酸生成增多；而MELD评分高的患者肝肾功能减退，乳酸清除减少。因此，对MELD评分高的患者应慎用恩替卡韦治疗。

　　抗乙型肝炎病毒核苷（酸）类似物安全性总结

　　对比药物安全性发现（表），在5种抗乙型肝炎核苷（酸）类似物中，拉米夫定在上市后的销量最大，且其在临床前、临床研究中及上市后的不良反应罕见，横纹肌溶解等严重不良反应仅为个案报告，其安全性较好；拉米夫定已被批准用于2岁以上的儿童，其妊娠期安全性级别已于2007年被美国国立卫生研究院（NIH）调整为B级。

　　在5种核苷（酸）类似物中，安全性仅次于拉米夫定的药物为恩替卡韦，尽管其在临床前动物试验中发现有可疑的致肿瘤性，但在临床试验及上市后的不良反应罕见，乳酸酸中毒仅发生于失代偿期肝病患者中。

　　全篇总结

　　目前被批准用于治疗慢性乙型肝炎的口服核苷（酸）类似物在临床前和临床试验中较安全，不良反应少见。

　　但是，在核苷（酸）类似物上市后的广泛临床应用中，除监测其有效性和病毒变异的发生情况，医师尚须注意对其不良反应进行监测。