主动脉弓置换加支架“象鼻”手术
治疗Stanford A型主动脉夹层14例报告
聊城市人民医院心外科(邮编252000)
马胜军 马增山 董铭锋 王建堂 冯致余 柴守栋 唐培哲
主动脉夹层动脉瘤发病凶猛,病死率、手术死亡率和并发症发生率均较高。2004年2月~2009年5月我科对14例Stanford A型主动脉夹层实施了主动脉弓置换加支架“象鼻”手术治疗,效果满意,现报道如下。
对象与方法
一、一般资料
本组14例,男11例,女3例:年龄38~68岁。有高血压史8例,发病时均有胸痛和(或)背部撕裂样疼痛,部分有瞬时虚脱休克。并存消化道症状3例,1例有血便。4例四肢动脉搏动不一致。2例肾功能不全。心电图左室肥厚伴劳损10例,ST段异常3例;胸片部分升主动脉呈不同程度扩张或纵隔增宽。超声心包积液9例,主瓣关闭不全7例,主动脉瓣狭窄1例。3例MRI检查,11例CT检查。升主动脉外径54~95mm。左室舒张末径42~98mm,左室射血分数35%~75%。NYHA心功能Ⅱ级11例,Ⅲ级2例,Ⅳ级1例。手术时间发病10小时~26天。
二、体外循环及手术方法
全麻气管插管,右颈内静脉、桡动脉及股动脉(或足背动脉)置管测压。采用右锁骨下动脉插灌注管、深低温停循环(DHCA)+选择性脑灌注(ASCP)。具体方法是:在右锁骨中点下方做4~6cm切口,游离右锁骨下动脉。正中开胸后游离主动脉弓及分支,分别套带。右锁骨下动脉插入20~24F灌注管,经右房插房腔引流管,右上肺静脉插左心引流管,全流量转机降温。阻断升主动脉,切开直接经冠脉开口灌注冷血停跳液。在继续降温的同时完成主动脉根部病变探查,决定行Bental1手术、瓣膜成形或置换、近心端人工血管吻合、冠脉移植或合并冠心病行冠脉旁路移植等。当鼻咽温降至18~20℃时,头低位15°~30°,依次阻断无名、左颈总和左锁骨下动脉,将流量降至5~10ml/(kg·min),行持续ASCP,而身体其它部位处于DHCA状态。开放升主动脉阻断钳,纵行剪开主动脉弓,将头臂干、左颈总及左锁骨下动脉从开口处横断,在左锁骨下动脉开口远端横断主动脉(或左颈总与左锁骨下动脉开口之间横断,缝闭左锁骨下动脉近端开口),将直径28~34mm术中覆膜人工血管支架插入降主动脉真腔释放。用4分叉人工血管与胸降主动脉吻合后,通过灌注分支插入动脉灌注管,排气后恢复降主动脉灌注,再依次完成左颈总、左锁骨下及无名动脉与人工血管各分支的吻合,每吻合完一支即开放一支,最后行近端吻合。恢复全身灌注后即开始复温,当鼻咽温达37.5℃、肛温35.5℃以上,无明显出血,血流动力学稳定,尽早停体外循环。夹层严重者采用“三明治”和“钮扣”法缝合[1],再与人工血管吻合。最后用瘤壁或加自体心包片包裹人工血管,将右心耳与瘤壁吻合行内引流。平均手术时间286±82.80(147~596)min,平均心肌阻断79.00±22.26(33~189)min,平均体外循环110.26±35.36(88~269)min,平均停循环15.66±22.58(3~86)min,平均脑灌注25.71±16.89(7~87)min。
三、手术方式
Bental1手术+主动脉弓人工血管置换+支架“象鼻”术8例;升主动脉人工血管置换+主动脉瓣置换(Wheat)术+主动脉弓人工血管置换+支架“象鼻”术3例,1例同时行冠状动脉旁路移植术;升主动脉人工血管置换术+主动脉弓人工血管置换术+支架“象鼻”术3例(见图1-5)。
图1 术中支架(上海微创)
图2 升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+支架“象鼻”术
图3 Bental1手术+主动脉弓人工血管置换+支架“象鼻”术
图4、5 术后置换主动脉弓人工血管及术中植入支架
结 果
全组存活10例,死亡4例(28.5%)。术后随访时间2~61个月,超声及CT检查显示人造血管与自体血管连接处未见异常,夹层假腔内有血栓形成,病变稳定。
讨 论
主动脉夹层动脉瘤病因不明,主动脉中层退行性变和高血压是中老年患者最重要的两个基本因素,4O岁以下多为马凡氏综合征所致[2]。原发破口位于主动脉弓部或左锁骨下动脉以远逆行剥离而形成的Stanford A型主动脉夹层,是升主动脉及全弓置换加“象鼻”手术的最佳适应症[3],原则上应在左锁骨下动脉以远横断主动脉,远端植入支撑型人工血管(支架“象鼻”)后再与4分叉人工血管吻合。但在左锁骨下动脉位置过深、暴露较为困难时,我们采取左颈总动脉与左锁骨下动脉之间横断主动脉,缝闭左锁骨下动脉近端,真腔内植入支架“象鼻”,不但可降低主动脉远端吻合口缝合难度,而且一旦有出血也容易处理。
经右锁骨下动脉插管、DHCA+ASCP技术在主动脉弓重建术中,对预防神经系统并发症确实有效[4、5],但术中判断Willis环调节两侧脑半球的血液供应情况是非常重要的。我们在阻断无名动脉后,常规观察左颈总动脉及左锁下动脉的回血量,如较少,应及时经左颈总动脉插管行脑灌注。本组1例经右锁骨下与左颈总动脉插管同时灌注,术后未出现脑部并发症。
出血是最常见的严重并发症,也是导致患者死亡的主要原因。我们采取的措施是:⑴复温一定要彻底,鼻咽温37.5℃、肛温35.5℃以上。争取尽早停机,鱼精蛋白中和肝素要充分,输新鲜血、血小板及凝血因子,有利于凝血功能的恢复;⑵各吻合口要充分显露清楚,以利于手术操作;⑶人工血管口径尽量与主动脉匹配,缝合的针距和边距要均匀一致,避免吻合口漏;⑷主动脉壁病变重、组织脆弱或夹层严重者,采用“三明治”和“钮扣”法缝合。针眼渗血,用生物胶涂抹或止血纱布覆盖后纱布填塞压迫;⑸用瘤壁加自体心包片包裹人工血管,并与右心耳吻合行内引流,使渗血直接引入右房。本组采用此方法均获得满意的止血效果。
参 考 文 献
1.马胜军,冯致余,马增山,等.外科治疗DeBakey Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤17例.中华胸心血管外科杂志,2006,22(1):55
2.马增山,马胜军,主编.后天性大血管病.心脏外科临床指导.济南:山东科学技术出版社,2003;248-250.
3.孙立忠,刘志刚,常谦,等.主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层.中华外科杂志,2004,42(13):812-816.
4.Westaby S, Saito S, Katsumata T. Acutetype Adissection: Conservative methods provide consistently low mortality. Ann Thorac Surg, 2002,73(3),B707-713.
5.Bachet J.Acute type A aortic dissection: can we dramatically reduce the surgical mortality? Ann Thorac Surg, 2002, 73(3),B701-703.
12
马凡综合征主动脉根部瘤的改... 上一篇 | 下一篇 经上腔静脉逆行灌注脑保护在主动脉...