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遗传性痉挛性截瘫Hereditary spastic paraplegia
发布时间:2010-02-09      来源:互联网

  遗传性痉挛性截瘫 Hereditary spastic paraplegia,HSP基本概述

  遗传性痉挛性截瘫是一种神经退行性疾病,具有广泛遗传异质性和临床异质性,给该病的预防带来很大困难。患者症状是下肢进行性萎缩和僵直,其中大多最终将瘫痪。和许多神经变性疾病一样,典型的病人从20岁到50岁之间开始出现病症,而随着时间推移症状进行性加重。由于没有彻底有效的治疗措施,医生只能采取一些物理疗法来改善肌肉力量和保持运动能力。 

  基因SPG3A突变,引起其编码的一种新发现蛋白质“atlastin”的改变,可能与多达25%的儿童遗传性痉挛性截瘫疾病有关。与spastin一同进行基因测试,可以鉴别出超过50%的遗传性痉挛性截瘫。Spastin是一个法国科研小组在1999年发现的关于成人遗传性痉挛性截瘫的基因。

  估计现在有10,000 —20,000的美国人有遗传性痉挛性截瘫,但诊断这种疾病存在很大困难,而且缺乏临床研究,这意味着有许多“隐藏”病例被误诊为家族性脑瘫、原发性侧索硬化症、多发性硬化症甚至维生素缺乏症。

  这种疾病隐蔽性强,可以从儿童早期的趾动开始,或者病发于微小的行走困难和偶然绊倒。但是当脊髓内的神经发生病变,遗传性痉挛性截瘫可以导致完全的行走障碍,并且在一些病例中出现更加严重的问题。这种疾病可以发生在从婴儿到老人的任何年龄阶段,且可通过遗传影响他们一些甚至全部子女的不同阶段。

  遗传形式:

  国内外研究报道,HSP的遗传形式可呈常染色体显性遗传(AD)和常染色体隐性遗传(AR),少见X-连锁隐性遗传(XR),散发病例也不少见。国内学者总结国内文献报道的HSP(共117个家系,435例患者)的遗传特点,发现常染色体显性、常染色体隐性、X-连锁隐性遗传分别为41、13、2个家系,约占HSP的35.04%、11.11%、1.71%,与国外报道遗传形式基本一致。

  遗传性痉挛性截瘫是一种比较少见的家族遗传性变性病,最常见为常染色体显性遗传、也有常染色体隐性遗传及x链锁遗传。以慢性进性无力与慢性痉挛性下肢瘫痪为特征。发病机制至今仍不清楚。

  临床表现:

  HSP的发病年龄多见于儿童期或青春期,但也可见于其他年龄段。男性略多于女性。常有阳性遗传家族史。临床表现为缓慢进展的双下肢痉挛性肌无力,肌张力增高,腱反射活跃亢进,膝、踝阵挛,病理征阳性,呈剪刀样步态等。可伴有视神经萎缩、视网膜色素变性、锥体外系症状、小脑性共济失调、感觉障碍、痴呆、精神发育迟滞、耳聋、肌萎缩、自主神经功能障碍等。还可有弓形足畸形。部分HSP家族有遗传早现(Anticipation)现象。

  HSP分型:Harding(1984)的分型方法为大多数学者接受。Harding按临床表现分为两型:

  1、单纯型HSP,是临床最常见的HSP。主要表现为痉挛性截瘫,也有遗传异质性,呈常染色体显性遗传,或常染色体隐性遗传,病理改变主要在脊髓锥体束变性,而脊髓小脑束、后索改变不明显。显性遗传的HSP又按年龄分为早发型和晚发型。早发型最多见,常于35岁前发病,这型HSP患者行走较迟,双下肢僵硬,不灵活,痉挛性瘫痪,腱反射亢进、膝踝阵挛阳性,病理征阳性。双上肢可有轻微手指活动不灵活,腱反射活跃,深感觉障碍随病程进展而越来越明显。括约肌障碍和弓形足也可见。晚发型患者常于40~65岁出现行走困难,临床表现类似早发型,但双下肢肌无力、深感觉障碍、括约肌障碍更常见。

  2、复杂型HSP,临床上较少见,除痉挛性截瘫表现外,常伴有脊髓病损外的伴发症状体征,遗传异质性更明显。

  Ferguson-Critchley综合征:临床特点是中年起病,四肢锥体束征,踝反射减弱或消失,其他腱反射亢进。四肢协调障碍,深感觉略减退。眼部症状主要是眼球震颤,侧向及垂直注视受限,假性眼肌麻痹。锥体外系损害表现四肢僵硬,不自主运动,面部表情少,可有前冲步态。呈常染色体显性遗传。 

  HSP伴黄斑变性(Kjellin综合征):于20岁左右开始发生痉挛性截瘫,伴小脑性构音障碍,精神运动发育迟滞,视网膜色素变性。呈常染色体隐性遗传。

  HSP伴早老性痴呆(Mast综合征):起病于20岁左右,痉挛性截瘫,伴有构音障碍,痴呆,手足徐动症。呈常染色体隐性遗传。痉挛性无力伴双手和腿部小肌肉进行性萎缩、精神发育迟滞和中心性视网膜变性等;合并眼肌麻痹称为Barnard-Scholz综合征。

  HSP伴精神发育迟滞或痴呆:又称鱼鳞癣样红-痉挛样截瘫-精神发育迟滞(Siogren-Larsson)综合征:幼儿期发病或生后不久出现颈、腋窝、肘窝、下腹部及腹股沟等皮肤弥漫性潮红和增厚,随后皮肤角化脱屑,呈暗红色鳞癣,痉挛性截瘫或四肢瘫(下肢重),常伴假性球麻痹、癫痫大发作或小发作、手足徐动、轻至重度精神发育迟滞等;1/3的病例视网膜黄斑色素变性导致视力,可见视神经萎缩或审神经炎,但不失明;患儿身材矮小,牙釉质发育不全,指(趾)生长不整齐。预后不良,多在发病不久死亡,罕有存活至儿童期。呈常染色体隐性遗传。

  HSP伴远端肌萎缩(Tyorer综合征):于儿童早期起病,主要表现为痉挛性截瘫,假性球麻痹,伴有远端肌萎缩、身材短小,轻度小脑症状,手指徐动和耳聋等,部分病例不自主苦笑,构音障碍,到20~30岁不能走路。呈常染色体隐性遗传。 

  HSP伴锥体外系体征:如静止震颤、帕金森样肌强直、肌张力减低性舌运动和受阻徐动症等,最常见帕金森综合征样痉挛无力和锥体束征。

  HSP伴视神经萎缩(Behr综合征):通常合并小脑体征也称为视神经萎缩-共济失调综合征,为常染色体隐性遗传。10岁前逐渐出现视力下降,眼底视乳头颞侧苍白,乳头黄斑束萎缩,合并双下肢痉挛、腭裂、言语不清、远端肌萎缩、畸形足、共济失调和脑积水等。完全型常于20岁前死亡,顿挫型寿命可正常,仅视力轻度下降。

  HSP伴多发性神经病:表现感觉运动性多发性神经皮质脊髓束病变体征,儿童或青少年期起病,至成年早期不能行走时病变才停止进展。腓肠神经活检呈典型增生性多发性神经病。

  Charlevoix-Sageunay综合征:多在幼儿发病,表现痉挛性截瘫、共济失调、智力低下、二尖瓣脱垂、双手肌萎缩和尿失禁等。

  辅助检查:

  1.诱发电位 下肢体感诱发电位(SEPs)显示后索神经纤维传导速度减慢。皮质运动诱发电位显示皮质脊髓束传导速度显著下降。相比而言,上肢诱发电位却是正常的,或仅显示轻度的传导速度减慢。

  2.肌电图 可发现失神经改变,但周围神经传导速度正常。

  3.MRI 头颅MRI一般无异常,但某些病例可表现胼胝体发育不良,大脑、小脑萎缩。颈段或胸段脊髓MRI可显示脊髓萎缩。

  诊断:

  根据家族史,儿童期(少数20-30岁)发病,缓慢进行性双下肢痉挛性截瘫,剪刀步态,伴视神经萎缩、锥体外系症状、共济失调、肌萎缩、痴呆和皮肤病变等进行诊断。 

  HSP的诊断主要基于临床症状体征,阳性家族史,并排除其他疾病。因此,HSP的鉴别诊断很重要,特别是对临床特征不典型及没有相同疾病家族史的患者。目前,基因诊断已成为可能,但只限于已克隆的5型疾病基因的突变检测。肌活检有助于 HSP-7型的诊断。

  鉴别诊断:

  颈椎病常有上肢受累,神经根性疼痛,颈椎X线片及MRI示颈椎骨质增生。多发性硬化有缓解与复发的病史,视神经炎,MRI示脑部脱髓鞘改变。肌萎缩侧索硬化有上肢肌萎缩,肌束震颤,肌电图示巨大电位改变。Arnold-chiari畸形有共济失调表现,头颅MRI可确诊。脊髓小脑型共济失调以共济失调表现为主,眼球运动障碍,构音障碍等。本病须与Arnold-Chiari畸形、颈椎病,多发性硬化、脑性瘫痪和遗传运动神经元病等鉴别。

  治疗:

  目前缺乏特异性治疗方法。但对肢体痉挛状态的治疗是可行的。本病主要采取对症治疗,左旋多巴、巴氯芬可减轻症状,其他除药物治疗外,肌腱松解术、按摩、理疗、针灸等方法可以减轻痉挛,改善行走困难。

  预防:

  遗传性痉挛性截瘫,是一种遗传病,没有特效的治疗方法,因此应将重点放在预防上。避免近亲结婚,做好婚前检查,本病患者尽量不结婚或结婚后不要生育,病程中应加强体育锻炼,防止过早卧床而致残废,本病发展缓慢,只要注意护理,可维持数十年生命。

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