系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种多脏器多系统损害并伴多种免疫学指标异常的自身免疫性疾病。SLE发病率为75.4/10万,好发于生育期女性,男女比例1:9,虽不影响女性患者的生育能力,但可影响胎儿。妊娠又可诱发SLE 复发或恶化,SLE与妊娠可相互影响。近年来,SLE女性患者妊娠已不视为禁忌,SLE与妊娠如何相互影响,什么条件下允许妊娠,如何及时控制SLE病情等一直备受关注。现将对SLE和妊娠之间相互影响的认识及SLE患者妊娠期治疗、监护的研究进展综述如下。

　　一、正常妊娠的免疫机制

　　正常妊娠的过程,可视为同种异体器官的成功移植,其机制至今仍不清楚,主要表现为:妊娠期母体抑制性T细胞活性增高,而辅助性T细胞功能下降;自然杀伤(NK) 细胞反应性降低;母、胎细胞表面有遗传抑制物存在,从而避免免疫反应发生;妊娠期间血清存在几种免疫抑制因子,如甲胎蛋白(AFP),早期妊娠糖蛋白(EPG),胚胎免疫抑制因子(EASF)等,对母体免疫反应起调节作用,使胎儿不受排斥;妊娠期血清封闭性IgG可阻断母体淋巴细胞对滋养层细胞的毒性作用;体内激素水平大幅度增高从而抑制细胞免疫[1]。总之,妊娠期间母体细胞与体液免疫功能均有所下降,对保护胎儿免遭母体排斥,维持妊娠的顺利进行有重要作用

　　二、SLE对妊娠的影响

　　SLE并不影响妇女的生育能力,但对妊娠的过程和结局有影响。SLE患者一旦妊娠,即可能处于高危状态,易发生流产、死胎、死产等胎儿丢失(fetal loss)情况及胎儿生长受限(FGR),也易发生妊娠期高血压疾病[2-5]。

　　1、对母体的影响

　　SLE导致孕妇病情加重及妊高征发生率增高,稳定期SLE肾炎妊高征的发生率为8.3 % ,活动期则为45.0 % ,且二者较难鉴别，SLE的肾脏病变导致高血压,可引起子宫、胎盘血管痉挛,胎儿、胎盘血液胎盘循环障碍。孕妇病死率为50%～80% ,胎儿的病死率为12.9 %～45.5 %。SLE 肾炎的孕妇子痫发生率为64%。SLE 孕妇存在着凝血、抗凝、纤溶之间的不平衡,使其产后有出血倾向[6]。

　　2、SLE 对胎儿的影响

　　SLE 孕妇的废胎(自然流产和死产)、早产的发生率均高于正常人群,且均明显高于发病前。早产发生的主要原因是胎膜早破(PROM) ,且早产与少女妊娠、雷诺现象和高血压有关。SLE活动性、激素量和血清学检查与PROM的发生均无直接关系。

　　SLE孕妇胎盘绒毛发育不良,其病理改变为:绒毛内部分或大部分血管壁增厚,管腔变窄,血管内血栓形成,甚至管腔闭塞。影响绒毛的物质交换功能,使胎儿经母体获得氧气和营养物及排泄代谢产物途径受阻,导致宫内发育迟缓(IUGR)、胎儿窘迫及胎死宫内;另用免疫组化法检查胎盘绒毛血管壁,多处有IgG、IgA、C3 沉积, 提示SLE妊娠时胎盘存在免疫损害,造成小动脉管壁缺血缺氧及纤维素样坏死和急性动脉粥样硬化, 从而引起胎盘发育不良、绒毛生长受损[6]。

　　妊娠意外的高发生率主要与抗磷脂抗体(aPL)形成的微小血栓有关,普遍认为aPL中狼疮抗凝物(LA)和抗心磷脂抗体 (aCL)是SLE妊娠患者的两项主要危险因素[6]。有学者认为aCL在预测废胎方面较LA敏感,而LA更特异,这个问题众说不一。aPL中两项或更多的抗体阳性可能更精确地预示习惯性流产的发生。检测血中的各种磷脂抗原的IgG和IgM抗体来综合分析可判断废胎的发生。aPL导致胎儿死亡的机制主要考虑为:①aPL与血管内皮细胞或血小板的磷脂反应,引起血液的高凝状态及血栓形成。②aPL与胎盘组织的磷脂反应,激活TXA2导致血栓形成,造成胎盘绒毛的功能障碍。③aPL与血清蛋白中的 β2-GP1和磷脂的复合物反应导致血栓形成[7]。

　　3、SLE对新生儿的影响

　　SLE患者妊娠时,可使胎儿、新生儿受累,胎儿发育异常,低体重儿出生率明显增加,新生儿可发生类狼疮综合征或新生儿红斑狼疮(NLE),如狼疮皮疹、血小板减少症等,先天性心脏畸形,如房、室间隔缺损、心脏传导阻滞等,阻塞性黄疸,新生儿颅内出血等。

　　SLE孕妇其新生儿有新生儿狼疮(NLE),多在分娩时发现，表明SLE有遗传易感性,考虑为抗核抗体(ANA)通过胎盘到达胎儿体内,引起新生儿红斑狼疮。新生儿红斑狼疮以一过性皮肤损害和先天性心脏传导阻滞为主要临床表现,几乎均发生于抗Ro(SS -A)自身抗体阳性母亲的子女,患者的心肌组织中可检出Ro及La(SS-B)抗体,这些抗体可能会损伤房室束和房室结,造成永久性损害,表现为不完全或 Ⅲ度房室传导阻滞。对心脏损害的机制Buyon JP等学者进行了系列研究，认为抗SS-A/Ro及SS-B/La抗体抑制心肌对对凋亡细胞的去除，使得凋亡细胞聚集从而促进炎症反应和瘢痕形成。因而对 SLE患者子代应追踪观察到青春期以后[8-10]。另外,人类白细胞抗原(HLA) -B8、DR3阳性孕妇亦易发生新生儿完全性心脏传导阻滞。

　　三、妊娠对SLE的影响

　　一般认为,妊娠不改变SLE的长期预后,但在妊娠早期和产褥期病情可能加重。综合文献描述,SLE患者妊娠期及产褥期总的病情活动率为50%～70% ,约2/3的SLE妊娠者病情恶化。妊娠期和产后可能使SLE活动或加重的主要影响因素[11]:

　　①妊娠加重了已经受累的心脏、肾脏的负担,诱发SLE活动。

　　②妊娠期增加的糖皮质激素在产后迅速下降,出现反跳式病情化。

　　③妊娠过程中的性激素变化,机体免疫反应增强。