肝癌之所以可怕，其原因之一是一旦发现，往往已经是晚期，失去得了治疗的机会。值得庆幸的是，我们现在已经有了一些比较特异、比较敏感的方法，可以发现直径仅1厘米的小肝癌。早期肝癌的筛选最常用的方法是B超及甲胎蛋白（AFP），B超的检出率为33.3%，AFP的检出率为64.6%，二者合计的检出率为97.9%，这个比例已经非常高了。肝癌的诊断要结合临床表现、AFP和影像学检查。
一、肝癌的临床表现
原发性肝癌起病隐蔽，早期没有任何特殊的症状和体征，只有通过特殊的检查才能发现，称为亚临床型肝癌。如果没有及早发现和治疗，病情不断发展，可以出现一系列症状和体征。症状的轻重既与癌肿的大小、位置有关，也与个人的耐受力有关。肝癌常见的临床表现是：
1.肝区疼痛：最常见，间歇性或持续性，钝痛或胀痛，由于癌肿迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。
2.消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。
3.乏力、消瘦、全身衰弱，晚期少数病人可呈恶病质状。
4.发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染而发热。
5.肝肿大：进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。
6. 黄疸：当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和肿块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。
7．肝硬化征象：肝癌患者常伴有肝硬化门脉高压，出现脾大、腹水。腹水草黄色或血性，是癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍所致。
8．转移灶症状：如发生淋巴结、肺、胸腔等处的转移，可出现相应的症状，如锁骨上淋巴结肿大，胸腔积液，咳嗽咯血等。有时转移灶可成为肝癌的初现症状。
9.急腹症：肝癌内部出血或癌结节表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔内出血、失血性休克等。
二、肝癌的实验室检查
甲胎蛋白（AFP）：AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，当成人肝细胞恶变后又可重新获得这一功能。AFP正常值＜20微克/L，肝癌患者中70%~90%升高，AFP是诊断肝癌最重要的标志物，已广泛地用于肝癌的普查、诊断、疗效判断、复发的预测等。但是肝炎、肝硬化、妊娠、生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤如胃癌等可出现假阳性。AFP的高低与肝癌的大小无直接关系，但肝癌迅速增长时，AFP明显增高。肿瘤坏死时AFP可降低。病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。过去AFP诊断肝癌的标准为：①AFP大于500μg/L持续4周；②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周。其实这一标准并不完全符合临床实际。
由于科学技术的进步，尤其是B超、CT、核磁共振的出现，近年临床发现部分肝硬化病人会长期出现AFP显著升高，但多年都没有肝癌的迹象；同时发现约20%的晚期肝癌病人，直至病故前，AFP仍不升高。我本人就见过多例AFP＞1000g/L而不是肝癌的病例，而AFP正常的肝癌更是不胜枚举。所以AFP只能作为诊断肝癌的指标之一，而不能作为确诊或排除肝癌的唯一指标。在临床中，若经影像学检查发现肝脏占位性病变，且AFP又是阳性，肝癌的诊断基本确立。如果有肝癌的临床表现，影像学检查符合肝癌，尽管AFP阴性，肝癌的诊断也成立。20%~40%以上的重型肝炎、慢性活动性肝炎和肝硬化病人的AFP升高，一般不超过200μg/L，但有的可超过1000μg/L，一般先有血清ALT明显升高，然后AFP升高，随着 ALT下降，AFP也下降。如果ALT正常而AFP升高，应警惕肝癌的发生，进行影像学检查。临床常见到不少慢性肝炎患者因AFP的升高而忧心忡忡，如果影像学检查没有发现异常，就不要过分的担心，硬是不放心，可定期复查。
AFP也是判断疗效的重要指标。临床中发现，手术切除肝癌后，AFP可明显降低，甚至降为阴性；部分病人介入后AFP也会相应下降。但无论如何治疗，一些患者的AFP都不可能转为阴性，这也许与肝损伤有一定关系。临床上也有些病人肿瘤缩小了，AFP仍在增加；有些病人肿瘤增大了，但AFP又在降低。AFP判断疗效也有一定的局限性。
2．其他标志：肝癌患者血清碱性磷酸酶（AKP）及γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）往往升高5~10倍以上，对肝癌的诊断有所帮助，但其它原因引起的胆汁淤积也可升高；一般认为血清岩藻糖苷酶（AFu）超过110Kat/L应考虑原发性肝癌，国内报道AFu诊断原发性肝癌的阳性率为81.2%，对AFP阴性肝癌和小肝癌阳性率分别为76.1%和70.8%，继发性肝癌、良性肝占位病变均阴性，但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。在临床中我感到AFu的特异性和敏感性远不如AFP。
3．影像学检查：超声显像具有灵敏度较高、对人体组织影响小以及费用低廉的特点，因而广泛用于临床。超声可以显示直径大于2cm的肿瘤，对早期定位诊断有较大的帮助，但需重复检查并结果其他指标进行诊断；在各种影像检查中，CT最能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。从病灶边缘情况可了解其浸润性，从门脉血管的癌栓和受侵犯情况可了解其侵犯性，结合AFP，CT是确诊肝癌最重要的方法。近年来CT机器不断更新，CT检查技术的不断改进，对小肝癌特别是1cm以下的微小肝癌的检出率提高。但是，当肝癌直径小于1cm或密度近似正常肝实质时CT难以显示。如肝癌呈弥漫性，CT也不易发现。CT难以区别原发性或继发性肝癌；磁共振成像（MRI）、肝癌血管造造影等也常用于肝癌的诊断。
三、肝癌的治疗
大量的研究表明，多数肝癌的生物学特性似乎以3cm为界，＜3cm的肝癌以膨胀生长为主，多有包膜，血管侵犯和肝内转移较少。临床上把孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm定义为小肝癌。近年无症状、直径小于4.5cm的小肝癌切除后5年存活率高达69.4%。而大多数有症状的肝癌病人确诊后的生存期只有3个月，70%的病人均已丧失了手术机会。因此，早期发现肝癌的意义就显得尤其重要。
1．手术治疗：肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，五年生存率越高。亚临床肝癌根治切除后5年生存率高达72．9％，直径＜2cm的肝癌手术切除后5年生存率高达86．4％。手术适应证为：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；②无明显黄疸、腹水或远处转移者；③肝功能代偿尚好，凝血酶时间不低于50%者；④心、肝、肾功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超过70%；中度肝硬化者不超过50%，或仅能作左半肝切除；严重肝硬化者不能作肝叶切除。由于根治切除仍有相当高的复发率，故术后宜定期复查AFP及超声显象以监察复发。根治切除术后复发的小肝癌，乃以再手术为首选，第二次手术后五年生存率仍可达38.7%。
2．肝动脉栓塞化疗（TAE）：这是80年代发展的一种非手术的肿瘤治疗方法，对肝癌有很好疗效，甚至被推荐为非手术疗法中的首选方案。有人报道，345例不能手术切除的较大肝癌，单纯肝动脉灌注化疗一年生存率仅为11.1%，合并肝动脉栓塞治疗一年生存率提高到65.2%，随访生存期最长52月，30例肿瘤缩小获手术切除机会。对肝功能严重失代偿者此法属禁忌，门脉主干癌栓阻塞者亦不适宜。
3．肝移植术虽不失为治疗肝癌的一种方法，国外报道较多，但在治疗肝癌中的地位长期未得到证实，术后长期免疫抑制剂的应用，病人常死于复发。对发展中国家而炎，由于供体来源及费用问题近年仍难以推广。
凡是乙肝表抗原阳性的肝癌，无论采用手术切除还是肝动脉栓塞化疗，均用进行抗病毒治疗。
