三、血小板减少

    正常人血小板（100-300）×109/L，血小板(80-100)×109/L为轻度减少，（50-80）×109/L为中度减少，小于50×109/L重度减少。肝病患者血小板减少者占15%-70%不等，多为轻度至中度减少，少数可严重减少。血小板减少的原因有：（1）酒精、病毒、药物等对骨髓的抑制作用；（2）脾亢：正常人约1/3血小板储存于脾脏中，脾肿大时50%-90%的血小板可阻留于脾脏中，因而外周血血小板减少；（3）血小板相关免疫球蛋白G（PAIg-G）增加，引起免疫介导的血小板减少；（5）促血小板生成素（TPO）减少：绝大部分促血小板生成素都是由肝细胞产生,肝病时促血小板生成素减少，因而血小板产生减少。

    尽管血细胞减少的原因很多，但是，我认为最重要、最常见的原因仍然是脾亢。脾的主要功能是过虑血液。各种原因引起的脾肿大时，经过脾脏的血液增加，从而使正常和异常血细胞在脾脏中的阻留和破坏增加；脾大往往伴有血浆容量增加，形成对全身血液的稀释，血细胞减少与血液稀释也有关。事实上脾大的患者多有血细胞减少，特别是血小板、白细胞的减少。无脾大的患者血细胞减少的比例低得多。而脾亢的患者脾切除术后，血细胞均有显著的增加。

    四、血细胞减少的处理

    不少肝病患者看见血细胞减少难免紧张，把血小板和白细胞的减少等同于肝硬化。关于血细胞减少，患者要知道3点：（1）目前稍大一点的医院都用机器检查血细胞数（即血常规）。机器做血常规的误差很大，首次发现血细胞降低，最好复杂，以免虚惊一场；（2）血细胞轻度减少不一定就是肝硬化；（3）轻度血细胞减少本身并无明显症状，对健康并无危害。因为血细胞减少的主要原因是脾亢，许多血细胞储存于脾脏，并非真正减少很多，身体需要时可以释放出来。所以，临床可以见到很多患者白细胞仅1-2×109/L而很少并发感染，血小板10-20×109/而没有出血。

    肝病血细胞减少的治疗最重要的是病原治疗，病原消除了，肝病好转了，血细胞自然可以恢复正常。除了病原治疗外，轻度血细胞减少本身不需要特殊治疗，而重度血细胞减少的治疗视患者情况而定。因为绝大多数肝病血细胞减少是脾亢引起的，对于重度血细胞减少患者，治疗脾亢可增加血细胞。但是何时治疗脾亢？采用脾切除还是脾栓塞治疗脾亢？目前尚无一致的看法。脾脏是体内最大的免疫器官，切除脾脏可以显著地增加血细胞，但有可能增加感染和肿瘤的机会。而脾栓塞可保留部分脾功能，但其有效率不及脾切除，而且副作用较多。因此，脾切除和脾栓塞均要从严掌握，可做可不做的不做。在无病原治疗或病原治疗无效，患者有严重血小板减少及出血症状，或粒细胞极度减少并有反复感染，应进行脾切除。