杨旭教授

《肝病健康全书》 第13讲  肝硬化的诊断和逆转

    肝脏是由大量肝细胞、小量间质细胞和细胞外基质—纤维结缔组织组成的。在正常情况下，纤维结缔组织作为肝脏的支架，含量很少。正常肝组织中各种细胞及纤维结缔组织有精确的比例和特定的空间位置，维持肝脏的特定结构和功能。各种原因所致的慢性肝细胞炎症，坏死，可引起肝脏纤维结缔组织增生。肝脏出现大量的弥漫性的纤维结缔组织的沉积称为肝纤维化，如果同时伴有肝脏的基本结构—肝小叶的破坏（肝再生结节）称为肝硬化。肝硬化是许多慢性肝病最后的结局。肝硬化时，肝脏的纤维结缔组织比正常增加6倍，体积缩小，质地变硬，故称之为肝硬化。

    肝硬化如何诊断，历来是临床医学研究的热点。中晚期肝硬化诊断不难，单凭临床经验和常规肝功能试验即可，准确性在95%以上。B超、CT等影像学检查等可发现肝脏表面的状况，体积的大小，肝内血管的扭曲，门脉的宽窄，脾脏的大小等，对中晚期肝硬化有较大的价值，但是对早期肝硬化意义不大。长期以来肝病专家一直寻找反映肝纤维化的血清标志物，现在常用的指标有：Ⅲ型前胶原（PCⅢ型），Ⅳ型胶原（C-Ⅳ），透明质酸（HA）、层粘蛋白（LN）等，这些指标与肝纤维化的程度有一定的相关性。但是，目前这些诊断试剂没有标准化，重复性、稳定性较差。其次，当肝细胞出现炎症坏死时，这些物质降解，也可引起这些指标的升高，这些指标的特异性还有待提高。目前诊断肝纤维化最可靠的方法是肝组织活检。肝活检虽然是一项有损伤性的检查，但只要严格遵守操作规则，肝活检是非常安全的。如果在B超引导下穿刺，则更为安全可靠。

    肝硬化的治疗是世界性的的医学难题，目前晚期肝硬化唯一的治疗方法是肝移植。但是，即使在发达国家，由于供肝数量有限，患者病情严重，肝移植也难以普遍应用。传统的观点认为，肝硬化不可逆转。然而，过去10多年来，肝硬化不可逆转的观点受到了越来越多的挑战。近年来的实验研究和临床观察均表明，肝硬化是可以逆转的，这对众多的肝硬化病人来说，无疑是天大的喜讯。
肝纤维化是一个慢性的、渐进性的过程。肝纤维化实际上是肝脏损伤后出现的愈合反应，正如身体其他部位伤口愈合一样。现在已经很清楚，激活的肝星状细胞是纤维结缔组织的主要来源，而纤维结缔组织降解是由多种基质金属蛋白酶引起的。肝纤维化就是因为纤维组织产生过多和/或降解减少的结果。最近的纤维化形成过程方面的研究证明，肝纤维过程中的细胞和纤维结缔组织是动态变化的，纤维结缔组织不是杂乱无章的静态堆积物，而是组织有序，具有多种生物活性的生命大分子，他们不是一成不变的，提示晚期肝硬化或肝纤维化的恢复是可能的。

    临床观察证明，如果引起慢性肝损伤的病因获得有效的治疗，即使是晚期肝纤维化或肝硬化，肝脏的瘢痕组织也可以消失，恢复原有的正常结构。随着有效的抗病毒治疗的出现，肝活检证实的肝纤维的改善或者消失，包括肝硬化的变化的文献越来越多。我长期追踪观察的一些肝豆状核变性病人，治疗以前有的已经出现腹水，脾功能亢进，有的甚至出现食道静脉曲张破裂出血，发展到了中晚期肝硬化，但经过几年的治疗，肝功能及肝脾的大小完全恢复，肝组织也完全恢复正常，与常人无异，若非亲见，难以置信。有人研究了实验性大鼠胆汁淤积性肝纤维化逆转的可能性，将大鼠胆管结扎，3周后出现典型的肝纤维化变化。然而，放开结扎的胆管，3周后纤维结缔组织被吸收，肝纤维结缔组织完全恢复正常。有人研究四氯化碳处理的大鼠肝纤维化的恢复过程，发现大鼠经四氯化碳处理，四周后发生明显的肝纤维化，停用四氯化碳，定期检查肝组织，发现四周后肝纤维组织消失，肝脏结构几乎恢复正常。现在仍然不甚清楚的是，是不是所有的肝纤维化都可逆转？肝纤维化是否发展到一定程度后就不可逆？如果确实如此，与可逆性的肝纤维化相比，不可逆性肝纤维化在性质和数量上的差异是什么？

    总之，越来月多的资料提示，肝硬化是可以逆转的，这是令临床医生和广大肝硬化患者鼓舞的。随着对肝纤维化研究的不断深入，人类将最终掌握肝纤维化的形成和降解的奥秘，创造治疗肝纤维化的新理论、新方法和新药物，因而最终征服肝硬化。