在肝病专科门诊病人中，慢性乙型肝炎（简称慢性乙肝）是最多的。慢性乙肝患者的病情差别很大，现在可以选用的药物又很多，尽管我国最近颁发布的《慢性乙型肝炎防治指南》对慢性乙型肝炎的诊断和治疗做了明确的、详细的说明，但是针对某一具体患者时，如何制定合理的诊疗方案，难度还是也很大的。《指南》主要是供医师参考的，一般病人看起来较为吃力，因此，本文讨论慢性乙肝患者所关心的诊断和治疗问题，以便更好地配合医生的诊断和治疗。
一、慢性乙型肝炎的诊断
慢性乙型肝炎的诊断不难，主要强调两点：一是时间，HBsAg阳性、HBV DNA阳性超过6个月仍未消失才能叫慢性。有的虽然刚刚发现，但是有明显慢性肝炎的临床表现，也应考虑为慢性；二是肝炎，有肝病的临床表现和实验检查的改变：
①乏力、纳差、恶心、腹胀等症状。
②肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大等体征。
③反复或持续转氨酶和胆红素升高，持续球蛋白升高或白蛋白降低等异常。
④肝组织学检查有肝炎病变。
在上述4项中，②、④两项最为客观，可靠，如果存在，肝病的可能性极大。ALT升高的原因很多，要排除其他原因引起的ALT的升高。ALT升高的倍数也很重要，升高倍数越多，肝病的可能性越大。一个病人不一定存在所有这些指标，其中1项以上即可。如果慢性乙型肝炎的诊断成立，根据e抗原将其分为两类：
①HBeAg阳性慢性乙型肝炎
②HBeAg阴性慢性乙型肝炎
如果慢性乙型肝炎的诊断，为了便于病情的判断和治疗的选择，还要根据病情的轻重分将其分为类：
①轻度：病情较轻，可出现乏力、食欲减退、尿黄、恶心、肝区不适、肝脏轻度肿大等。一肝无典型的肝病面容、蛛蛛痣和脾脏肿大。有的患者可毫无症状和体征。肝功能指标改变较轻，仅转氨酶轻度增高（正常上限的3~5倍），或偶尔球蛋白增加和白蛋白减少。
②中度：症状、体征和实验室指标处于轻度和重度之间。
③重度：常有明显的或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、尿黄、腹胀等，常伴有肝病面容、蛛蛛痣和脾脏肿大，肝功能指标改变明显，反复或持续转氨酶升高、白蛋白降低和球蛋白升高等。
不少患者认为大三阳比小三阳重、病毒数多的比病毒数少的重，这是不对的，病情轻重与e抗愿的阳性或阴性、病毒数量的高或低无关。B超和CT对乙肝的诊断有一定判断价值，都对病情轻重的判断没有太大价值。一般来说，慢性乙型肝炎的分度诊断可根据症状、体征和常规实验检查确定。但是常规诊断指标不是绝对可靠的，最可靠的诊断方法是肝穿刺活检。为了明确诊断，慢性肝炎患者应尽可能进行肝活检，以便及时采取正确的治疗方法。
二、抗病毒治疗的应答
近年乙肝研究的最大进展是出现了几种有效的抗病毒药物，抗病毒治疗已经成为国内外专家的共识。抗病毒治疗是乙肝的关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。那么，抗病毒治疗可能取得哪些效果呢？医学上把治疗后患者出现的好转叫做应答。乙肝抗病毒治疗可能出现以下4方面的应答：
①病毒学应答：指血清HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，或较治疗前下降2个数量级以上。
②血清学应答：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。
③生化学应答：指血清ALT和AST恢复正常，肝功能改善。
④组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善。
每一个患者的应答是不相同的，有的可能只出现1种应答，有的则可出现4种应答，根据出现应答的多少，可分为几种应种方式：
①完全应答：治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 检测不出 (PCR法) 和HBeAg血清学转换；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不出 (PCR法)。这里的所谓“完全”应答是不完全的，不包括HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。当然，如果出现HBsAg转阴或HBsAg血清学转换，那才是真正的完全应答。
②部分应答：介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA <105 拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。
③无应答：如果以上指4种应答均没有达到，就叫做无应答。
不同患者出现应答的时间是也是不一样的，有的快，有的慢，有的短暂，有的持久，根据应答的时间，又可分为：
①早期应答：治疗12周时出现应答。
②治疗结束时应答：治疗结束时应答。
③持久应答：治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。
④维持应答 ：在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，或ALT正常。
⑤反弹：达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。
⑥复发：达到了治疗结束时应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后的再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。
三、哪些人需要抗病毒治疗
在考虑抗病毒治疗时，患者和医生首先要注意以下两点：
1．必须清楚地知道，尽管近年抗病毒药无已经有了很大的进步，但是其疗效还是非常有限的，特别是患者所期望的HBsAg阴转，无论用什么是核苷类还是长效干扰素，都是非常低的，而抗病毒治疗的价格不菲，长效干扰素1个疗程6万多元，核苷类1年7千多元至1万多元，短则1~2年，长则5~6年，甚至更长，如果没有强大的经济基础，甚至变卖家产治病，大可不必。如果连正常的休息和营养都不能保证，把一切希望都寄托在抗病毒治疗上，这是不适当，也是很危险的。举例来说，如果用拉米夫定治疗1年，取得了完全应答，但是无钱支持继续治疗，其结果必然是病情的复发，还不如不治疗。
2．即使有抗病毒治疗的经济基楚，也要选择恰当的治疗时机，才能提高抗病毒治疗的疗效。无论是核苷类还是干扰素，其疗效都与患者的免疫状态有密切的关系，与患者的ALT水平呈正相关。如果患者仅偶尔有轻度ALT升高，不妨先观察数月。并应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高。我是乙肝抗病毒治疗的积极的倡导者和施行者，近年为数以千计的患者进行了抗病毒治疗，绝大多数病人取的良好的效果，有的甚至取得了意想不到的效果，其诀窍就是选择合适的病人、选择合适的治疗时机、不过早停药。
总之，抗病毒治疗对于患者来说是一项重大的决策，关系到患者的身体健康和家庭生活，必须充分考虑患者的病情和经情，慎之又慎。 如果患者HBsAg和HBV DNA阳性，而且有以下任何一种情况，家庭经济情况允许，应积极进行抗病毒治疗：
①反复或持续ALT升高5倍以上，时间半年以上。因为经过数月观察，可基本排除其它原因引起的AL升高，而ALT升高5倍以上，获得完全应答的可能性更大；
②ALT升高，白蛋白降低和/球蛋白明显升高，持续时间半年以上；
③明显肝病面容、蜘蛛痣、脾脏肿大，无论ALT是否升高，都应抗病毒治疗，因为这种人自愈的可能性较少；
④肝脏组织病理检查有明显炎症坏死、纤维化，G3/S3以上，无论ALT是否升高，对应积极抗病毒治疗。
对于没有达到上述标准的慢性乙肝，可以密切随访观察，选择最佳的治疗时机，提高完全应答率。
四、抗病毒治疗的药物选择
目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷 (酸) 类似物，这些药各有其优缺点。干扰素的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。核苷类药物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。临床医生应根据自己的专业知识和临床经验，在综合考虑患者具体病情及其个人意愿的基础上，在《指南》的原则框架下确定个体化的治疗方案
五、患者随访
治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素 (必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3~6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。
对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和B超检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝穿刺检查。
对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者 (＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，应每3~6个月检测AFP和腹部B超 (必要时作CT或MRI)，以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。
