摘要  目的  探讨制订“菌阴”肺结核诊断标准的可能性。方法  分析造成“菌阴”肺结核诊断困难的原因，评价结核病诊断中临床表现、现有检测手段和处理办法的临床意义。结果  符合细菌学阳性、典型的结核病病理改变、诊断性抗结核治疗有效三项中一项可确诊结核病。结论  应制订“菌阴”肺结核诊断性治疗判断标准或专家共识。

关键词  菌阴肺结核；诊断；诊断性治疗

Decision for diagnosis problem of tuberculosis with bacteriology negtive

Abstract  Object 

Keyword  Tuberculosis；Bacteriology negtive；Diagnosis；Treatment for diagnosis of tuberculosis

我国是全球结核病高负担国家之一，结核病的防控形势严峻。而结核病的防控效果与结核病的早期发现、合理规范治疗和管理密切相关。尽管结核病的诊断水平有了很大提高，但与结核病的防控工作需要、与维护人民群众健康水平的需要依然存在极大的差距，特别是“菌阴肺结核”诊断仍然是临床医生感到困难且易引发医疗纠纷的问题。

一、“菌阴肺结核”的概念

“菌阴肺结核” 菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核^[1]。即抗酸染色检查结果阴性（“涂阴”）和结核分枝杆菌培养结果阴性（“培阴”）的肺结核病。检查方法和结果判断应符合中国防痨协会会制订的结核病诊断细菌学检验规程和判断标准^[2]。涂片抗酸染色检查，通常每毫升痰液中含菌量在1万或以上时可检出阳性结果。所以“涂阴”标本有两种可能：（1）标本中抗酸杆菌量较少，（2）标本中没有抗酸杆菌。而结核分枝杆菌培养通常需要4-8周。所以在肺结核病的早期诊断中所说的“菌阴”肺结核主要是涂片抗酸染色检查结果阴性的病人。

二、我国结核病诊断现状

我国结核病诊断工作中正在应用的诊断标准有三个：（1）《内科学》中的肺结核病诊断标准，（2）中华医学会结核病学分会制定的“肺结核诊断和治疗指南”^[1]和“中国结核病分类法”^[3]，（3）中华人民共和国卫生部2008年1月16日发布的肺结核诊断标准^[4]。

尽管有这三个标准，肺结核诊断和治疗指南中还特别制订了菌阴肺结核诊断的八条标准，但这些标准在结核病诊断实际应用中存在许多令人困惑的问题--菌阴肺结核的诊断困难—特别是细菌学和病理学都无法取得阳性结果的病人。也就是说，当前肺结核病的诊断标准还没有解决菌阴肺结核诊断的难题。

三、“菌阴”肺结核诊断困难的原因

从理论上讲，任何结核病人都是可以取得细菌学和病理学依据的。但实际工作中受到很多因素的影响：

1. 结核病人的临床表现差别很大，随着社会经济条件的改善和民众卫生保护意识的提高，因典型结核病临床表现就诊的病人越来越少。有的病人根本没有咳嗽、咳痰的表现，无痰可查。

2. 影像学上异病同影和同病异影的情况非常多见。临床医师对结核病是常见病的认识淡薄，忽略结核病的相关检查。

3. 获取临床标本的技术水平程度高低在不同等级不同地区的医院之间差异很大。

4. 不是所有病人或病人家属都能接受或允许使用有创性获取标本的方法；即使是尸检标本也不是想取得就能取得。

5. 进一步的细菌学检查取得阳性结果未必一定是结核病。（培阳痰标本中非结核分枝杆菌约占5%）

6. 病理学往往有不典型或难以界定的结果（如报告慢性肉芽肿性炎症）。

7. 诊断性抗结核治疗有效也有少数属于过诊，不同病人“治疗有效”的时程也不一样。

8. 肺结核病可以与其它疾病同时存在，合并肺部感染、肺癌、尘肺等都是常见的。有尸检报告一个病人同时存在多种疾病^[5]。

我们追求的好的诊断方法，实际上是正确率高的方法，不是绝对的“金标准”（包括所有疾病都如此）。

四、关于“菌阴”肺结核临床表现、几项检查及处理措施的临床意义评价

（一）临床表现和一般常规检查项目（包括病史采集）

1. 结核病的呼吸系统表现和全身表现。症状学不是必须条件。《内科学中》介绍，临床上20%的肺结核病人无临床症状，笔者临床体会，大约50%的病人不是因为典型的结核病症状就诊，其中相当一部分病人是以呼吸系统其它疾病、消化系统、泌尿系统、生殖系统、运动系统等系统的临床表现就诊而检查被发现的。

2. 肺结核病的肺部影像学改变绝大多数情况下是诊断的必须条件，不能局限于胸片检查，胸片上无明显阳性发现的病人应当做胸部CT检查。由于异病同影和同病异影现象的存在，通常不能仅凭影像学改变确定诊断，即使发生在肺结核的好发部位并符合多部位、多形态等特点的影像学改变者。

3．部分病人需要支气管镜检查发现支气管结核。

（二）免疫学检测  主要包括下述三大类型：

1．结核分枝杆菌免疫抗原（菌体成分、代谢物）检测。

2．抗体检测和抗原抗体复合物检测。

3．与结核病特异性细胞免疫相关检测 （1）体内试验：结核菌素试验等。（2）体外试验：结核菌特异性免疫细胞产生的细胞因子检测^[6-8]如：T-SPOT（T cell enzyme-linked immunospot assay，that detects the number of interferon-γ- producing effector memory T cells to M. tuberculosis-specific antigens by enzyme-linked immunospot assay．检测结核分枝杆菌特异抗原记忆性T细胞分泌γ-干扰素的酶联免疫斑点试验）及QuantiFERON-TB（In-Tube that determines the level of soluble interferon-γ produced in l ml whole blood by enzyme-linked immunosorbent assay.定量检测全血中可溶性γ-干扰素的酶联免疫吸附试验）。即用ELSA法（Enzyme-Linked Immunosorbent Assay，酶联免疫吸附试验)或酶联免疫斑点法（Enzyme-Linked Immunospot Assay）检测ESAT-6（6-kDa early secreted antigenic target protein，6-kDa早期分泌靶抗原蛋白)或培养滤液蛋白-CFP( culture filtrate protein，培养滤液蛋白)刺激T细胞分泌γ-干扰素。

常用的结核菌素试验和结核抗体检查，反映的是结核病免疫相关的细胞免疫和体液免疫两种不同的反应范畴，两者相关联又不同一，有的患者某阶段表现为同步，有的患者某阶段表现为分离。所以两种检测方法不能互相替代，但可互相补充。

一些学者常常把结核菌素试验强阳性作为诊断结核病的指标，其实实际工作中发现，强阳性者未必患有结核病，弱阳性者甚至阴性者未必未患结核病。强阳性和弱阳性都只是存在结核分枝杆菌感染的依据。当然，强阳性者患结核病的概率高一些。

免疫学检测帮助我们判断是否存在结核或其它分枝杆菌感染，但对诊断结核病只具有参考意义。当前最热门的T-SPOT及QuantiFERON-TB检测方法有助于判断结核分枝杆菌感染，区别于卡介苗接种和其它大多数非结核分枝杆菌感染，有学者认为可用于确定预防性治疗的对象^[6]，但依然不能仅凭此确诊结核病^[9]。区别细菌定植与发病，仍然是传染病学临床医生的难解之题。

（三）进一步的细菌学检查  对于“涂阴”病人有必要利用更先进的技术作进一步的细菌学检查，有以下措施：

1．诱导痰和支气管镜刷检、支气管肺泡灌洗标本抗酸染色及分枝杆菌培养检测；

2．上述标本结核分枝杆菌DNA检查；

3．各种临床标本的结核分枝杆菌培养及菌型鉴定方法（含各种快速培养、液基薄层培养）；

4．噬菌体分析法。

以上其中任何一项方法取得阳性结果可作为确诊条件。

（四）病理学检查  细菌学阴性病人，尽量取得组织病理学结果是必要的^[10]。通过下述方法获取病理标本

1．经支气管镜肺活检；

2．经皮穿刺肺活检；

3．肺外组织及淋巴结活检；

4．开胸肺活检，等等。

典型的结核病病理学改变可以确诊。如果没有典型的病理学改变则只有参考意义。

（五）诊断性治疗  一些无法获得实验室诊断的病人，需要临床医生依靠综合分析和诊断性治疗作出适当及时的判断^[10,11]。

1．诊断性抗感染治疗  短期内找不到其他疾病的病原学及病理学依据，诊断性抗感染治疗效果不佳或无效可作为诊断肺结核病的参考条件，但不能凭此确诊肺结核病，另外还应注意肺结核合并感染及其它疾病的可能性。

2．诊断性抗结核治疗  诊断性抗结核治疗有效可以诊断结核病（是无法取得细菌学和典型病理学依据的病人诊断结核病的必须条件和确诊条件），是目前临床上70%左右的肺结核病人的确诊办法。

五、结核病确诊依据  从上述分析，笔者认为，结核病确诊的依据只有三条：

1．细菌学证实结核分枝杆菌存在，

2．结核病的典型病理改变，

3．抗结核治疗有效。

因此，影像学依据 + (1)进一步细菌学检查阳性或(2)典型的结核病病理学改变或(3)诊断性抗感染治疗无效而抗结核治疗有效三项中任何一项者，可以确诊肺结核。

但是，什么情况下可进行诊断性抗结核治疗？目前国内外尚没有形成一个判断标准或专家共识。所以，需要建立诊断性治疗的判断标准至少要首先形成专家共识。

六、建议制定诊断性抗结核治疗的判断标准 

笔者建议，以下情况可诊断性抗结核治疗：

1. 肺部炎性影像+典型的肺结核病呼吸系统及全身临床表现，短期内未找到其它疾病的病原学或病理学依据。

2. 典型的肺结核病的X线表现，病变多形态、分布多部位、出现在两肺上叶尖后段、两下叶背段及后基底段，短期内未找到其它疾病的病原学或病理学依据。

3. 肺部炎性影像+抗感染治疗无效或疗效不佳。（找到或未找到其它感染的病原学依据，或症状改善但影像学改变不明显）。

4. 肺部病变影像 + 不典型慢性炎性病理改变，短期内未找到其它疾病的病原学或病理学依据。

5. 肺部病变影像 + 免疫学依据，无抗结核治疗史。或有结核治疗史，肺部出现新鲜病灶或病灶周围炎改变或出现新的空洞。（包括已找到其它疾病病原学或病理学依据者。其中血象升高、感染中毒表现明显或找到其它病原学依据者先行抗感染治疗）

（1-4项中免疫学检查是否阳性不是必须条件）。

七、关于诊断性抗结核治疗的时程的建议

大多数结核病人在治疗一周内症状明显改变，胸片上的明显改善通常需要1-2个月。但如果出现类赫氏反应者有可能2-3个月无明显改善，其中少数病人要等到3个月以后才有明显改善。所以诊断性抗结核治疗的时程建议以两个月为宜，遇上类赫氏反应者应将时程延长到4个月。

八、菌阴肺结核诊断中要注意避免的几个问题

（一）不要把结核病当成少见病。

（二）要避免“诊断A则排除B”的诊断思维模式。任何事物都存在量、质、概率的辩证关系。多病并存的情况也是常见的。诊断了其它疾病并不一定能排除结核病诊断。同理，诊断了结核病也不一定能排除其它疾病。

（三）不要为了证实一个还不能确定存在的恶性疾病而延误甚至放弃一个可治愈疾病的治疗。要注意处理好可短期可治愈、需较长时间治愈、难以治愈、无法治愈的疾病之间的诊断检查和治疗之间的顺序安排。

参考文献

1．中华医学会结核病学分会。肺结核诊断和治疗指南。中华结核和呼吸杂志；2001，24：70-74。

2．中国防痨协会。结核病诊断细菌学检验规程。中国防痨杂志；1996，18：28-31

3．中华医学会结核病学分会。中国结核病分类法。中华结核和呼吸杂志；1998，21：716-717。

4．中华人民共和国卫生部。ws 288—2008肺结核诊断标准。2008-01-16发布 2008-08-01实施。

5．何权瀛，王水蓉. 对单一病理学诊断原则的初步探讨.医学与哲学.1998,(11):5-8.

6．Bakir M, Millington KA, Soysal A, et al. Prognostic value of a T-cell-based, interferon-gamma biomarker in children with tuberculosis contact. Ann Intern Med. 2008;149:777-87.

7．Connell TG, Davies MA, Johannisen C, et al.Reversion and conversion of Mycobacterium tuberculosis IFN-gamma ELISpot results during anti-tuberculous treatment in HIV-infected children. BMC Infect Dis. 2010;10:138.

8．Vittor AY, Garland JM, Schlossberg D. Improving the Diagnosis of Tuberculosis: From QuantiFERON to New Techniques to Diagnose Tuberculosis Infections. Curr HIV/AIDS Rep（supplied）. 2011 Jun 10.

9．Janssens JP, Roux-Lombard P, Perneger T, et al. Quantitative scoring of an interferon-gamma assay for differentiating active from latent tuberculosis. Eur Respir J. 2007;30:722-8.

10．  Bento J, Silva AS, Rodrigues F, Duarte R. Diagnostic tools in tuberculosis. Acta Med Port. 2011;24:145-154.