高危患者 几种药同时吃
戚文航主任说,对于血压比较高的患者,目前国内医生的习惯做法是,给病人用了一个药以后,血压没有达标,就把药物剂量增加。这种做法是不对的,第一,剂量增加一倍,血压并没有下降一半,可能只是几毫米汞柱,还是不能达标。第二,增加剂量,药物费用也增加一倍。第三,剂量增加一倍,副作用也增加一倍。所以这不是好办法,比较好的途径应该是几种药物联合。
很多人认为联合用药就是先用一个药,用了不行,再看看。一个月、两个月,血压还没有下来,再加一个药。这是“加用”——— 先用一个,再加一个,不是“联合”。
目前建议,一开始治疗,也就是起始治疗时不能单用一个药物,要两种,甚至三种不同的降压药一起用,来提高达标率。最佳的联合用药方案是以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)为基础,然后加其他药。
戚文航认为,联合用药有两个好处,一是可以大大提高达标率,引起高血压的机理很复杂,并不是简单的一条,假如单用一个药,只能针对当中某一个机理进行纠正,即使增加剂量也只是在这个机理上。而联合用药就不一样,两种作用机理不同的药物还会有协同作用,1+1就不等于2,可能等于2.5、等于3。二是副反应降低,联合以后,每个药的剂量都用得少了,副反应明显降低。
具有以下情况的高危高血压患者,尤其需要从一开始就联合用药:一是血压比较高,即收缩压超过160毫米汞柱,舒张压超过100毫米汞柱;二是根据高血压危险性的分层,高危和极高危的病人;三是降压的靶目标比较低的病人,一般人群的降压目标是140/90毫米汞柱,但有些人还要降得更低一点,如有肾脏病的病人、心肌梗死后的病人、脑卒中后的病人,应该降到130/80毫米汞柱以下。
合并糖尿病 ACEI较合适
孙宁玲主任说,存在合并症的高血压患者,比如合并糖尿病、肾病、慢性心衰的人,在选择降压药时更要格外小心。
对于同时患有糖尿病的高血压病人,一般要求血压控制在130/80毫米汞柱,比对单纯高血压患者的要求更为严格。这类病人首选的药物是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),还可根据病人的具体情况使用利尿剂和钙离子拮抗剂。曾有试验表明,ACEI用来治疗患有1型、2型糖尿病的高血压病人,可增加胰岛素的敏感性。
患糖尿病肾病的高血压患者,肾小球一直处于高压力、高灌注、高滤过的血流动力学状态下,还可能出现蛋白尿。使用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),可以扩张肾小动脉,帮助肾小球“减压”,还可减轻蛋白尿,保护肾脏。
部分人使用ACEI会发生咽痒、干咳的症状,这类人可使用β-受体阻滞剂联合ARB类药物即可。
专家简介
王文,阜外心血管病医院心内科学教授,博士生导师,中国高血压联盟秘书长。
余振球,中国医师协会高血压专业委员会副主任委员兼总干事、北京安贞医院高血压科主任、主任医师。
孙宁玲,北京大学人民医院心脏中心副主任、高血压病房主任,博士生导师。
戚文航,上海交通大学医学院附属瑞金医院终身教授、主任医师、博士研究生导师。
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