二、肝硬化的治疗

    乙肝是一个自愈性倾向很强的疾病，许多人不需要治疗而自愈。但是，如果乙肝已经发展到了肝硬化，则自愈的可能性已经越来越小，继续发展的可能性越来越大。肝硬化病人一旦出现失代偿的体征—腹水、食道静脉曲张破裂出血、肝性脑病等，预后很差，如无有效治疗，一年病死率为21%，5年病死率高达80%。尽管我认为肝纤维化，甚至肝硬化是可逆的，然而，如果不去除病因，阻断或逆转肝硬化是十分困难的，甚至是不可能的。因此，病原治疗即抗乙肝病毒治疗是治疗肝硬化的关键。令人高兴的是，近年抗乙肝病毒药物发展很快，为乙肝肝硬化的治疗奠定了基础。令人遗憾的是，至今还有不少医生、病人没有认识到抗病毒治疗的重要性，仍然热衷于所谓的偏方、验方，耽误了治疗时机。也有的患者因为药品说明书上标明的副作用不敢进行抗病毒治疗。要知道，副作用总是在少数病人身上才出现的，而不抗病毒治疗绝大多数患者的病情必然会继续发展，熟轻熟重，是很明显的。1999年贺普丁问世以来，在充分尊重患者知情权的前题下，我给许多失代偿肝硬化患者进行了抗病毒治疗，绝大多数患者取得了良好的效果，这在过去是不可想象的。

    美国、亚洲和我国的《慢性乙型肝炎防治疗指南》均强调了肝硬化抗病毒治疗的重要性，但是都把血清中HBV DNA阳性作为抗病毒治疗的必要条件。长期在临床工作的医师一定注意到，有相当一部分肝硬化患者血清中查不到病毒，那么，HBV DNA阴性的肝硬化要不要抗病毒治疗呢？这是一个值得深思的问题。由于试剂检测水平的限制、试验的误差、病毒变异等原因，有的乙肝患者可能查不到病毒。没有检出病毒不等于没有病毒，血液中没有病毒不等于肝脏中没有病毒。因此，我认为，如果能排除其他原因引起的肝硬化，即使HBV DNA阴性，乙肝肝硬化，特别是失代偿期肝硬化也应进行抗病毒治疗。没有有效的抗病毒治疗，这些病人将没有任何好转的可能性。

    慢性乙型肝炎抗病毒治疗强调ALT的升高，但是肝硬化患者无论ALT是否升高都应进行抗病毒治疗。目前已有多种抗乙肝病毒药物，每种药物的作用机理、疗效、副作用和价格各不相同，要根据病情、药情和经情合理选用抗病毒药物。

    1．干扰素在肝硬化的合理应用：干扰素是是国内外公认的对乙肝有效的药物，干扰素治疗可使相当一部分病人血清HBV DNA减少或消失，同时伴有临床、肝功能和肝组织病理的改善。然而，干扰素常引起白细胞、血小板降低，少数可出现肝功能恶化，只适用于代偿期肝硬化。对于失代偿期肝硬化，即使用小剂量，也常引起严重的副作用，甚至危及生命，因此禁用干扰素治疗。

    干扰素可分为普通干扰素和长效干扰素。普通干扰素目前推荐500~600万U/天，隔天1次，疗程1年。普通干扰素价格相对较低，1年约1~2万元，但疗效尚不满意，副作用较大，特别是注射部位肿痛，是否能长期坚持难以预计。近年出现的聚乙二醇干扰素即长效干扰素是抗病毒药物的重要进展，长效干扰素每周只须注射1次，还可自己注射，彻底解决了普通干扰素注射局部肿痛的弊端，而且抗病毒作用明显增强，但是价格昂然，1年6万余元，适用于经济基础好的患者。

    肝硬化患者进行干扰素治疗时，不可进行1日注射1次的强化治疗；必要时，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。

    2．核苷类药物的合理应用：目前批准上市的核苷类抗病毒药物有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦，还有几种正在进行临床试验。核苷类药物的共同优点是能显著地抑制乙肝病毒的复制，降低体内HBV DNA水平，促进肝功能的好转和肝组织的恢复，可以口服，使用方便、安全，副作用轻，适用于代偿期和失代偿期肝硬化患者。但是核苷类药物都是抑制而不是杀灭病毒的要物，需要长期治疗，停药过早容易复发，少数患者停药后可能病情加重。

    拉米夫定是全世界杯第一个核苷类抗乙肝病毒药物，全世界已经治疗了数十万例乙肝患者，积累了丰富的临床经验。拉米夫定抗病毒作用强，见效快，疗效肯定。但拉米夫定耐药变异（YMDD变异）发生率较高，第1年15%，第4年达65%，引起了医学界的关注。不过我认为上述耐药变异率是从慢性乙型肝炎得出的结果，并不能代表肝硬化。其实肝硬化，特别是失代偿期肝硬化患者的病毒拷贝数均很低，耐药发生率也很低。我用拉米夫定治疗了上百例肝硬化，其中不少是失代偿期肝硬化，仅少数发生耐药突变。只要在治疗过程中加强监测，出现耐药突变后及时改换其他抗病毒药物，拉米夫定是很安全的。拉米夫定假药事件时有发生，肝硬化特别是失代偿肝硬化服了假药是很危险的，因此，我要求患者一定在可靠的大医院买药。

    阿德福韦是第2个核苷类抗乙肝病毒药物，最大的优点是对拉米夫定耐药株有效，耐药率低，第1年无耐药，第3年仅3%，但价格高于拉米夫定。因此，阿德福韦特别适用于拉米夫定治疗中出现YMDD变异的患者。考虑到其耐药率低，经济基础较好的患者，也可一开始即选用阿德福韦。大剂量阿德福韦有肾毒性，但治疗乙肝的剂量肾毒性发生率极低，本人还没有发现过肾毒性。

    恩替卡韦是第3个核苷类抗病毒药物，最大的特点是作用强，疗效快，体外抗病毒作用是拉米夫定的200~300倍，但价格贵，适用于经济基础好、病情重、进展快的患者。