三、哪些人需要抗病毒治疗

    在考虑抗病毒治疗时，患者和医生首先要注意以下两点：

    1．必须清楚地知道，尽管近年抗病毒药无已经有了很大的进步，但是其疗效还是非常有限的，特别是患者所期望的HBsAg阴转，无论用什么是核苷类还是长效干扰素，都是非常低的，而抗病毒治疗的价格不菲，长效干扰素1个疗程6万多元，核苷类1年7千多元至1万多元，短则1~2年，长则5~6年，甚至更长，如果没有强大的经济基础，甚至变卖家产治病，大可不必。如果连正常的休息和营养都不能保证，把一切希望都寄托在抗病毒治疗上，这是不适当，也是很危险的。举例来说，如果用拉米夫定治疗1年，取得了完全应答，但是无钱支持继续治疗，其结果必然是病情的复发，还不如不治疗。

    2．即使有抗病毒治疗的经济基楚，也要选择恰当的治疗时机，才能提高抗病毒治疗的疗效。无论是核苷类还是干扰素，其疗效都与患者的免疫状态有密切的关系，与患者的ALT水平呈正相关。如果患者仅偶尔有轻度ALT升高，不妨先观察数月。并应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高。我是乙肝抗病毒治疗的积极的倡导者和施行者，近年为数以千计的患者进行了抗病毒治疗，绝大多数病人取的良好的效果，有的甚至取得了意想不到的效果，其诀窍就是选择合适的病人、选择合适的治疗时机、不过早停药。

    总之，抗病毒治疗对于患者来说是一项重大的决策，关系到患者的身体健康和家庭生活，必须充分考虑患者的病情和经情，慎之又慎。 如果患者HBsAg和HBV DNA阳性，而且有以下任何一种情况，家庭经济情况允许，应积极进行抗病毒治疗：

    ①反复或持续ALT升高5倍以上，时间半年以上。因为经过数月观察，可基本排除其它原因引起的AL升高，而ALT升高5倍以上，获得完全应答的可能性更大；

    ②ALT升高，白蛋白降低和/球蛋白明显升高，持续时间半年以上；

    ③明显肝病面容、蜘蛛痣、脾脏肿大，无论ALT是否升高，都应抗病毒治疗，因为这种人自愈的可能性较少；

    ④肝脏组织病理检查有明显炎症坏死、纤维化，G3/S3以上，无论ALT是否升高，对应积极抗病毒治疗。

    对于没有达到上述标准的慢性乙肝，可以密切随访观察，选择最佳的治疗时机，提高完全应答率。

    四、抗病毒治疗的药物选择

    目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷 (酸) 类似物，这些药各有其优缺点。干扰素的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。核苷类药物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。临床医生应根据自己的专业知识和临床经验，在综合考虑患者具体病情及其个人意愿的基础上，在《指南》的原则框架下确定个体化的治疗方案

    五、患者随访

    治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素 (必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3~6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。

    对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和B超检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝穿刺检查。

    对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者 (＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，应每3~6个月检测AFP和腹部B超 (必要时作CT或MRI)，以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。