杨旭教授

《肝病健康全书》 第7讲  黄疸的诊断

    皮肤和粘膜颜色变黄称为黄疸。黄疸是肝脏疾病的常见体征。黄疸的原因很多，黄疸的诊断是临床医师永恒的主题和难点题。了解一些黄疸的知识，对一般人是完全可能的，也是有非常有用的。

    胆红素增增高不一定就是肝病。不少书上说，总胆红素大于17.1μmol/L(读微摩尔)，直接胆红素大于6μmol/L就是异常，因此，有的人对胆红素特别注意，往往因为胆红素增加1-2个单位而寝食难安。对生化检查的结果，我的一贯的观点是不必“斤斤计较”。如果把同一份标本送到几家医院去检查，我敢保证，绝对找不出两家结果完全相同的医院。同一家医院今天做的和明天做的也不完全相同。除了实验误差外，还有一些因素也可影响胆红素的测定结果。血液中脂类物质增多可使胆红素测定结果偏高，可见于高脂血症，或进食后采血，或先天进食脂肪食物过多。试管溶血则是胆红素增高最常见的干扰因素，溶血可能是因为试管未干，标本放置过久，抽血时的机机械性损伤等原因。

    有黄疸不一定就是肝病。作为一个资深医师，我见过许多有趣也很有意义的案例。一个男性患者，40多岁，有糖尿病，特别爱吃南瓜（从这个病人那理我知道了南瓜可治糖尿病的传说，我请教过糖尿病专家，此说没有依据），每天要吃1-2斤，半年后发现手掌发黄，但无其他不适，服过多种退黄药，还住过院，花费1万多元，不见好转，后来眼睛、皮肤也变黄，只好到省城就医。体格检查发现病人眼睛、皮肤呈轻度桔黄色。经过系统检查，除总胆红素升稍高外，无其他异常，这是一个因进食南瓜过多引起黄疸的典型病例。一次一个年青女患者来看病，诉说手掌发黄，越来越明显，并无其他不适，问我是不是患了黄疸肝炎。听完患者的主诉，我已猜中十之八九。患者酷爱柑橘，是柑橘引起的黄疸的案例。我已还遇见多例类似的黄疸。许多瓜果、蔬菜如胡萝卜、南瓜、等中含有大量的黄色的胡萝卜素，如果进食过多，被吸收的大量的胡萝卜不能被肝脏及时转化，血液中胡萝卜素浓度增高，就可出现皮肤黄染。我把这类黄疸称之为饮食性黄疸，不知行内是否赞同。这种黄疸最早见于手掌、足底、前额等皮脂腺较丰富处的皮肤。这种黄疸不需特别治疗，只要减少引起黄疸的食物就可自愈。如果医生、病人自己有一些关于黄疸的基本知识，这种黄疸就不会误诊了。
不过，许多黄疸并没有这样简单。黄疸主要是因为血液中胆红素增加。胆红素主要来源于衰老的红细胞。红细胞中血红蛋白经网状内皮系统处理后即成为间接胆红素（也叫非结合胆红素）。间接胆红素随血流到达肝脏，被肝细胞摄取，经过复杂的生物化学反应，转化为直接胆红素（也叫结合胆红素）。直接胆红素由肝细胞分泌到毛细胆管，经胆管排泄到肠道。直接胆红素和间接胆红素统称为总胆红素，正常人血清总胆红素小于17.1μmil/L(读微摩尔)，其中直接胆红素占15%-20%，间接胆红素占80%-85%。当血清总胆红素大于34.2μmil/L时，巩膜和皮肤即可出现肉眼可见的黄疸。如果血清总胆红素大于17.134.2μmil/L，而巩膜和皮肤未出现黄疸称之为隐性黄疸。上述胆红素代谢过程中任何一个环节出了问题都可引黄疸。按黄疸发生的机理，可分为4种黄疸：