肺炎支原体肺炎(Mycoplasma Pneumoniae Pneunonia，MPP)是肺炎支原体(Mycoplasma Pneumoniae，MP)引起的急性呼吸道感染性疾病，本病最初称之为非典型肺炎，1962年该病原体人工培养成功后才证实是一种支原体，肺炎支原体肺炎是一种间质性肺炎，它占非细菌性肺炎的1/3以上，是小儿常见病、多发病。近年来发病率较前增加，发病年龄提前，婴幼儿肺炎支原体肺炎明显增加，局部地区有小范围流行，肺炎则是肺炎支原体感染最主要的临床特征。由于肺部表现轻微或缺如，常被漏诊，又易误诊为细菌感染引起的大叶性肺炎或支气管肺炎而延误治疗。为了加强对本病的诊断与治疗，下面就其诊断及治疗进行探讨与总结。

    1 临床表现

    以往认为肺炎支原体感染最常见于5岁以上儿童和青少年。近年国内外报道[1]婴幼儿感染者日趋增多，以5～10岁幼儿发病率较高，10岁以后逐渐减少。男女患儿发病率相似。临床常见的病例，一般起病隐匿、缓慢，病初有发热、全身不适、流涕、咽疼、头痛、肌痛、食欲不振等，体温多数在37.8～39℃，少数可达39℃以上，可持续1～2周。所有病例均有咳嗽，多呈阵发性顽固性干咳，在2～3天后开始出现，以后可出现白色粘痰，而脓痰少见。顽固性咳嗽有时与百日咳相似，咳嗽在发热和其它症状消失后还能持续2周。肺炎支原体肺炎病程一般为3～4周，有时长达数月，甚至导致肺纤维化，并有反复发作。体格检查特点是临床症状明显而肺部体征轻微，不少患者无任何阳性肺部体征，偶有干、湿口罗音。胸部X线片无特异性。

    2 诊断

    2.1 肺炎支原体肺炎的X线表现 X线胸部检查无特异性，常为间质性肺炎的表现，也可为实质性肺炎表现，故可用“形态多样，分布各异”来概括。常见改变有:肺纹理增粗、增多，支气管壁增厚、粗糙之条状影，由肺门向外伸展，终末细支气管以下肺间质见细网状影;以右下肺为主，呈扇形或楔状密度较模糊影，在阴影内有时可见致密条索状和斑片影;病灶可表现小斑点、小斑片或融合呈支气管肺炎表现，但肺透光度稍降低，甚至呈磨玻璃样改变 [2];肺门区病灶可呈球形状或块状影，但其密度较浅，边缘模糊，部分病例病灶内可见条状影;具有间质、肺泡可有多形态的浸润影，呈斑点状、斑片状或均匀模糊阴影，以下叶多见，约1/5有少量胸腔积液和胸膜反应性增厚，一般2周左右开始吸收。

    2.2 病原体培养 培养是对于呼吸道分泌物MP检测最常用的方法。但是其有效性是有限的，在国外某地区大量研究中，培养敏感性仅为64%，特异性为97%。而且MP在出现呼吸道感染症状前可持续在呼吸道存在数周至数月，尤其是在儿童。

    2.3 血清抗体测定 人感染 肺炎支原体后会产生特异性抗体包括IgG、IgM、IgE、IgA等。临床常用的是 肺炎支原体 IgM与 肺炎支原体 IgG的检测。人在初次感染 肺炎支原体时，首先产生的是IgM抗体，1周左右出现，2～4周达高峰，以后效价逐渐下降。个别可持续数月仍可检测到 肺炎支原体 IgM抗体。而 肺炎支原体 IgG则在 肺炎支原体 IgM产生之后出现，效价在1个月左右达高峰，而且抗体持续在体内存在。因此，若检测到 肺炎支原体IgM可作为近期 肺炎支原体感染的证据，而若检测到 肺炎支原体 IgG，则需检测2次，即急性期和恢复期双份血清。若恢复期血清 肺炎支原体 IgG效价呈4倍以上升高，同样有诊断意义。但不适用于早期诊断，可作为回顾性诊断。

    2.4 抗原检测 用分离培养和检测抗体的方法均不能达到早期诊断的目的。而抗原检测可做到早期快速诊断，即用已知的 肺炎支原体抗体检测痰、咽拭、支气管灌洗液中的 肺炎支原体抗原，或用基因探针检测标本中存在的 肺炎支原体 DNA(PCR法)。目前已使用的方法有ELISA、基因探针、单克隆抗体及聚合酶链反应(PCR)法。但由于条件所限，国内目前还未普及。尤其是PCR法由于存在试剂问题、污染问题，因此在结果判断上一定要慎重。但随着本诊断试剂盒的标准化与临床及实验室检查的广泛应用，抗原检测法会逐渐用于本病的诊断。

    2.5 血象检查 白细胞正常或稍高，血沉增快。

    3 治疗

    3.1 一般治疗

    3.2 呼吸道隔离 由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达1～2个月之外。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染支原体期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。

    3.3 护理 保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物。

    3.4 氧疗 对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。给氧方法与一般肺炎相同。

    4 对症处理

    4.1 祛痰 目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量待因镇咳，但次数不宜过多。

    4.2 平喘 对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，4～6mg/(kg·次)，每6h1次﹔亦可用舒喘灵吸入等。

    4.3 抗生素的应用 由于肺炎支原体是介于细菌和病毒之间的一种病原微生物，其体内含有DNA和RNA，却无细胞壁结构，抗生素应选择具有影响病原微生物蛋白质合成作用的一类。大环内酯类抗生素是通过与细菌核蛋白体的50S亚基结合，阻碍细菌的蛋白质合成，从而抑制支原体的生长繁殖。大环内酯类抗生素是治疗支原体肺炎的有效的首选抗生素。大环内酯类包括红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素、交沙霉素、螺旋霉素、白霉素等。红霉素为最早应用的大环内酯类，疗效显著，剂量为25～50mg/kg，轻者分次口服治疗即可，重者可考虑静脉给药，疗程一般主张不少于2～3周，停药过早易于复发。治疗时应注意其副作用，有严重的胃肠道副作用如恶心、呕吐，甚至引起肝脏损害，使其应用受限。应用时需注意:①稀释浓度不应大于1mg/ml;②滴速要慢;③疗程不要太长，一般为7～10天，最多不超过2～3周;④病情好转后改序贯治疗。新一代的大环内酯类抗生素如克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等，其胃肠道副作用轻，不易被胃酸破坏，有更好的吸收率和生物利用度，口服吸收迅速完全，每日只需一或二次给药，对革兰氏阳性球菌、支原体均有好的抗菌活性。特别是阿奇霉素在组织和体液中分布广，组织中浓度可高出血浓度数倍，抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用明显，对革兰氏阴性菌如流感嗜血杆菌及肠道菌也有很强的抗菌活性，能有效地对抗大多数常见的下呼吸道感染病原体。还有一个特点是改善了药代动力学，有更长的半衰期，阿奇霉素每日一次给药，在儿科用药有很大的优势，颇受儿童和家长的欢迎，也是近年在国内外应用最广泛的大环内酯类。小儿阿奇霉素只有口服制剂，其静脉制剂在16岁以下小儿还需进一步临床验证。在国内，注射用阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎时不仅取得了很好的疗效，而且还采用了静脉注射制剂，近期未发现严重的毒副作用，但还需积累病例和收集不良反应报告。阿奇霉素为新一代大环内酯类抗生素,与其它大环内酯类药物相比,该药具有持续的组织抗药浓度,且在肺组织中浓度高,释放缓慢、半衰期长、代谢不需P450的参与。中度以上肺炎支原体抗感染治疗需要4～6 周,单用大环内酯类较难受,很难完成疗程。若用阿奇霉素用3d 停4d 再用的方法就明显具有优越性。副作用少,口服次数少,依从性好,用3d 阿奇霉素相当于用10d 红霉素或罗红霉素的效果。四环素类抗生素 支原体感染虽有肯定疗效，但其毒副作用较多，尤其是四环素对骨骼和牙生长的影响，即使是短期用药，四环素的色素也能与新形成的骨和牙中的钙相结合，使乳牙黄染。故不宜在7岁以前儿童时期应用。

    4.4 氯霉素和磺胺类 因为治疗支原体感染的疗程较长，而氯霉素类、磺胺类抗菌药物毒副作用较多，不宜长时间用药，故临床上较少用于治疗支原体感染。氟酮类 近年来有用氟酮类(fluroqumolone)药物治疗支原体感染的报道。氟酮类属于合成抗菌药，通过抑制DNA旋转 ，阻断DNA复制发挥抗菌作用。环丙氟 酸(ciproflaxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)等药物在肺及支气管分泌物中浓度高，能穿透细胞壁，半衰期长达6.7～7.4h。抗菌谱广，对支原体有很好的治疗作用。前者10～15mg/(kg·d)，分2～3次口服，也可分次静滴﹔后者10～15mg/(kg·d)，分2～3次口服，疗程2～3周。还有利福平对肺炎支原体感染，有一定效果，可选用。值得注意的是，常用的抗生素β-内酰胺类包括青霉素类、头孢霉素类，作用原理为抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。由于支原体无细胞壁，因此，β-内酰胺类抗生素对支原体肺炎无效。故临床高度怀疑支原体感染时，不应选用此类药。

    4.5 免疫抑制剂的应用 因为目前认为肺炎支原体肺炎是人体免疫 系统对肺炎支原体做出的免疫反应。所以，对急性期病情发展迅速严重的肺炎支原体肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肾上腺糖皮质激素。有报道应用肾上腺糖皮质激素有加速病情恢复的作用[3]。常用氢化可的松每天5～10mg/kg静脉点滴;或地塞米松每天0.1～0.25mg/kg次静脉点滴;或强的松每天1～2mg/kg分次口服，疗程3～5天。应用激素时注意排除结核等感染。

    4.6 中医中药治疗 根据中医辨证，肺炎属于温热病范畴中的“风温犯肺”、“肺热咳喘”等症[6]。临床表现邪热由卫气迅速转入营血，进而引起心肝经证侯的特点。常用中药有麻黄、杏仁、甘草、生石膏、银花、苏子等。发热有汗用黄芩，或重用生石膏;发热无汗时加鲜芦根;咳喘痰多加天竺黄、莱菔子等[4] 。

    4.7 肺外并发症的治疗 目前认为并发症的发生与免疫机制有关。因此，除积极治疗肺炎、控制支原体感染外，可根据病情使用激素，针对不同并发症采用不同的对症处理办法。