关注医改：公立医院补偿 看看这些关节点
发布时间：2015-05-13
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公立医院补偿的实质，是对医疗服务过程中卫生资源的耗费进行补偿。道理貌似很清楚，但如何进行科学合理补偿，如何实现多方共赢，却是一件让政策制定者、管理者、专家十分头疼的事情。
基础：规划服务体系和规范医院运营
一是控制公立医院补偿总量。
一个地区一定时期内公立医院医疗费用与服务量与次均费用水平有关。近年来，基层医疗机构服务量占比降低，而三级医院服务量和占比急剧上升，这是造成医疗费用快速上升的重要原因之一。医疗费用的增长即意味着公立医院补偿总量的提高，若补偿总量不可控，无从谈财政、医保的承受能力和可持续性。因而，明确公立医院和私立医院、不同级别公立医疗机构的服务比例，是测算一个地区公立医院补偿“大账”的前提。构建公立医院补偿机制，应与医疗服务体系规划、分级诊疗等改革举措联动。
完善服务体系、引导患者“下沉”对公立医院补偿总量的影响是显著的。以上海市为例开展静态测算：2013年，上海市公立医院总门急诊人次1.21亿，其中，一、二级医院占43%，三级医院占57%，次均费用分别为191元、228元、319元；实际占用总床日2856万，一、二级医院51%，三级医院占49%，次均床日费用分别为285元、776元和1773元。若通过服务体系规划及分级诊疗等举措，将三、二、一级和未评级医院的门急诊人次服务结构调整为35%、60%、5%，实际占用总床日调整为40%、55%和5%，则可降低医疗费用52.7亿元，为当年总收入（821.3亿元）的6.4%、药品加成收入（40.1亿元）的1.3倍。
二是制定人员支出标准。
公立医院补偿标准难以制定，原因之一是没有可靠的医疗服务标准成本。规范运行、标化成本有助于补偿机制的完善。根据公立医院财务报表，医疗业务成本主要是人员支出、卫生材料费和药品费，三者占80%以上。其中，药品和卫生材料通过服务收费补偿，由于药品和高值耗材允许顺加作价，内在经济刺激使医生多开药、开贵药以及大量使用进口耗材，导致药品费和材料费占了医疗业务成本的很大比例。改变这一状况不能仅依赖补偿方式改革，还应加强诊疗行为规范管理。
人员支出部分，政府财政补助力度小，绝大部分通过医院自身盈利来补偿（上海约占80%），这客观上造成医院不盈利便没活路。建议通过调整医疗服务价格或加大政府财政投入来扭转这一局面。然而面临的一个难点是人员支出标准缺失，亟须明确绩效工资政策、完善工资总额预算管理。
主体：财政医保各司其职，以医保为主
我国基本医疗保险的制度设计和管理都由政府主导，医保资金也是公共投入的一部分，需保持一定的个人付费比例。各补偿主体补偿范围和比例应与卫生筹资体系相匹配。
一是财政投入主要支持建设、发展，“政策性亏损”投入与价格调整联动。
从国际经验和筹资体系特点来看，财政投入应主要保障基本建设和发展，以及社会功能成本（如公共卫生专项投入等）。我国财政投入政策中还提到“政策性亏损”。笔者认为公立医院最主要的政策亏损为由于医疗服务价格政府管制带来的医疗服务收费与成本之间的差距，这部分亏损应与医疗服务价格调整联动。在医疗服务收费补偿没到位的情况下，建议仍保持经常性收支差额补助以实现平稳过渡。当价格水平能够保障收支平衡时，应减小甚至取消这一类补偿。
二是医保应补偿大部分医疗服务收费。
建立医疗保险的目的之一，是医保机构可代表患者向医院购买服务，提高其与医疗服务提供者的博弈能力。理论上建立完善医保体系的国家，医保是医疗服务费用的支付主体。我国已经明确了全民基本医疗保险的战略方向，并已建立了三纵三横的医疗保障体系，筹资水平也逐年提高，医保足以成为医疗服务费用的最大付费主体。
渠道：以服务收费为主，但需调整结构
当前公立医院收入结构中，医疗收入约占90%，为公立医院补偿的主要渠道，与国际经验相符。但医疗服务收费的内部结构不合理，药品收入占了很大比重，主要是因为价格管制制度不科学，医疗服务项目价格远低于价值，而药品、耗材允许一定的加成率，造成公立医院“以药补医”、“以耗材补医”。建议联动开展医疗服务项目价格调整与药品管理改革，扭转不合理的医疗服务收费结构。
一是分阶段平稳调整医疗服务价格。
我国医疗服务项目收费长期走降价的路，价格水平低，同时也缺乏科学成本核算依据，短期内难以一步调整到位，建议分阶段调整。第一阶段，基于定性访谈、定量调查的结果，调整不同类型服务项目间的比价。选择项目时主要考虑4个因素：
第一，以技术劳务为主的项目，如诊查、护理、治疗、手术及床位等项目。
第二，服务项目应在各级各类医院、不同科室间普遍开展，平衡价格调整对各级各类医院经济运营的影响。
第三，服务项目要有一定规模的“量”，能给医院带来“看得见”的收益。
第四，儿科、妇产科、中医等由于检查化验少、医疗服务项目价格低等，自偿能力弱，应适当增加调价项目。价格调整幅度应基于医院经济运行情况，综合考虑药品加成的历史情况、药品实际招标价格下降幅度、财政和医保的可承受能力、医院内部消化能力等因素的影响。
第二阶段，通过推进财务、成本、薪酬等基础管理工作，即综合考虑成本、技术难度、实施风险等因素，全面梳理服务项目间的比价，保障医疗服务收费与运营成本平衡。
二是加强药品全过程管理，促进药品费用降低。
“以药补医”是本轮公立医院改革决心要革除的弊病，取消药品加成是重要手段。然而，降低药品费用绝不能仅盯着医院。药品从出厂到患者手中主要经过两个过程：
第一个环节是从药品出厂到抵达医院药房。在此过程中，由于物价部门定价、核价机制存在不科学、不合理的因素，使药品零售价往往高于出厂价数十倍，是药价、药品费高的主要原因。第二个环节是从医院药房到患者手中，医院可按不超过15%的比例顺加作价。应将重点放在取消不合理的定价政策，规范出厂价格、税收管理和简化流通流程，将控制药品价格从终端使用者（医院和患者）控制向前端生产厂家控制转移，控制药品价格责任从卫生主管部门或医保部门控制向税收和工商部门转移，进一步降低药品费用在医疗费用中的比重，为医疗服务价格调整腾出空间。
方式：公共投入要体现规划与绩效导向
公立医院主管部门包括卫生计生委、人社部门、财政部门等，投入政策没有形成合力，对公立医院的激励约束作用有限。财政和医保投入应体现规划和绩效导向，各个部门应合作建立围绕公立医院改革目标模式、与区域卫生规划和机构服务功能定位相协调的分级绩效考核体系。医保和财政投入均与考核结果挂钩，增强对公立医院的激励约束作用。
一是财政项目支出重在调控资源配置，基本支出看绩效产出。
具体来说，公立医院财政投入中的项目支出补助，应主要与区域卫生规划紧密结合。投入量应与当地经济发展情况、医疗服务需求、卫生事业发展规划为依据，基本建设、设备购置、学科发展投入标准与医院服务定位相匹配。财政基本支出补助实质是对运营成本的补偿，应与医保支付协同。上海市在郊区新建的三级医院开展了相关探索，财政基本支出补助引入“预算-清算”制度，并同医疗服务工作量和绩效考核结果挂钩，即在补助资金清算阶段引入绩效考核系数，考核得分高（系数大于1）则增加基本支出财政补助清算金额，反之亦然。
二是医保支付总额与分级绩效考核结果挂钩，探索组合支付方式。
医保支付制度也应符合公立医院改革的目标模式。规划和绩效导向落实在医保支付上，即将医保支付额度与分级绩效考核体系挂钩。同时，适度拉开不同级别医院的报销比例，用经济杠杆促使规划目标、分级诊疗结构的形成。其次，医保支付方式应从按服务项目付费转为打包付费。按项目付费会加重诱导医疗和医疗过度使用。打包付费，超支自理、结余归己，则可激发公立医院降低成本、合理医疗的内在动力。
不少地区探索了医保总额预付制，但这个“总额”是对整个医院而言的，在框定的“总额”内仍按服务项目支付医疗费用，其结果是控制了医保费用增长，但造成自费费用增加、推诿医保病人等问题。建议在此基础上进一步探索按病种、按人头、按床日付费多种方式合理组合的制度，促进医院主动控费。（作者分别系上海市医学科学技术情报所所长，上海市医学科学技术情报所博士，上海市财政局社保处副调研员）
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