（一）源于患者自身的因素——选择冠心病治疗方法的四因素之一

1、冠心病的类型及临床特征：

患者的冠心病类型不同、临床状态和危险层次不同，冠心病治疗方法的选择策略也不同。对于多数稳定性心绞痛患者，首先选择药物治疗，合理规范的药物治疗常常能有效地控制症状，改善预后。2007年ACC大会上公布的COURAGE试验的结果显示，根据指南强化药物治疗能够改善稳定性冠心病患者的预后。对于ST抬高型急性心肌梗死患者，则不能单纯依靠药物治疗，需要紧急血运重建，开通梗死相关血管。对于病情不稳定的高危ACS患者，早期经皮冠状动脉介入治疗可能使患者受益更大。

冠心病的五种类型：

1.1、无症状型冠心病；

冠心病类型——无症状型冠心病是无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病亦称隐匿型冠心病。患者有冠状动脉粥样硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛症状。其心肌缺血的心电图表现可见于静息时、增加心脏负荷时、或仅在24小时的动态观察中间断出现（无痛性心肌缺血）。

1.2、心绞痛型冠心病；

冠心病类型——心绞痛型冠心病表现为胸骨后的压榨感.闷胀感.伴随明显的焦虑.持续3到5分钟.常发散到左侧臂部.肩部.下颌.咽喉部.背部.也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.用力.情绪激动.受寒.饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛.休息和含化硝酸甘油缓解.有时候心绞痛不典型.可表现为气紧.晕厥.虚弱.嗳气.尤其在老年人.根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛.稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛.其发作部位.频率.严重程度.持续时间.诱使发作的劳力大小.能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定.不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率.持续时间.严重程度增加.或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内).或静息时发作的心绞痛.不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆.所以一旦发现应立即到医院就诊.

1.3、心肌梗死型冠心病；

冠心病类型——心肌梗塞型冠心病，梗塞发生前一周左右常有前驱症状.如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛.伴有明显的不适和疲惫.梗塞时表现为持续性剧烈压迫感.闷塞感.甚至刀割样疼痛.位于胸骨后.常波及整个前胸.以左侧为重.部分病人可延左臂尺侧向下放射.引起左侧腕部.手掌和手指麻刺感.部分病人可放射至上肢.肩部.颈部.下颌.以左侧为主.疼痛部位与以前心绞痛部位一致.但持续更久.疼痛更重.休息和含化硝酸甘油不能缓解.有时候表现为上腹部疼痛.容易与腹部疾病混淆.伴有低热.烦躁不安.多汗和冷汗.恶心.呕吐.心悸.头晕.极度乏力.呼吸困难.濒死感.持续30分钟以上.常达数小时.发现这种情况应立即就诊，迅速进行冠心病治疗。

1.4、缺血性心肌病型冠心病；

缺血性心肌病型冠心病（缺血性心肌病）是心肌纤维化（或称硬化），导致心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，以致纤维组织增生。临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。 

缺血性心肌病( ischemic cardiomyopathy, ICM)属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征随着冠心病发病率的不断增加，缺血性心肌病冠心病对人类健康所造成的危害也日渐严重。

1.5、猝死型冠心病；

指由于冠心病引起的不可预测的突然发生死亡.病人死亡原因为在冠心病急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致.主要是由于缺血而造成心肌细胞电生理活动极为异常.进而发生严重心律失常导致。

2、冠状动脉的病变情况和解剖条件：

冠状动脉病变的严重程度、病变性质、病变范围和分布以及冠状动脉自身特点和其与主动脉的关系等都会直接影响治疗方式的选择。冠脉狭窄程度70％以下且无缺血证据或病情稳定者，可以选择药物治疗并观察病情变化，如果狭窄大于70％并有心肌缺血的客观证据，常常需要血运重建。经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术这两种血运重建方式的选择取决于冠状动脉的病变情况和解剖条件，绝大多数的病变可以通过经皮冠状动脉介入治疗方式成功和安全地实现血运重建，但是对于病变钙化严重、范围极其弥漫、血管极度迂曲、病变部位特殊或冠脉开口位置异常而介入器具难以到达者，选择冠状动脉旁路移植术会有更高的安全性和手术成功率。而对于心外膜下及终末血管的弥漫性病变，即使狭窄程度严重也无法通过经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术实现血运重建，只能接受药物治疗。

3、患者全身情况及伴发疾病：

高龄、近期脑卒中和出血性疾病者，AMI时不宜选择溶栓治疗；造影剂过敏者不能做介入治疗；严重的心功能衰竭、肾功能衰竭、肝脏损害和呼吸功能障碍的患者冠状动脉旁路移植术风险高，宜选择药物治疗或经皮冠状动脉介入治疗。

（二）患者与家属的意愿——选择冠心病治疗方法的四因素之二

患者及家属的观念、对于疾病和各种治疗方法的了解和认知程度、对于医院和医生完成相关治疗的信心和信任程度等影响着他们对治疗方法的选择倾向和意愿，从而影响或决定了最后治疗方法的选择。

（三）医疗费用承受能力——选择冠心病治疗方法的四因素之三

三种治疗方法的首次医疗费用存在显著差异，介入治疗和搭桥手术的单次治疗费用高，在现有国情下许多患者的家庭难以承受，即使病情适合和需要这种治疗，但因经济条件的限制迫使他们放弃最佳的治疗方法选择。另外，有些经济状况较差的患者为了追求所谓的“先进治疗方法”，倾其所有去做支架治疗或搭桥手术，因而影响或不能支持后续的冠心病二级预防和“保架”“护桥”治疗，不仅难以获益，甚至可能有害。

（四）医疗服务的可及性——选择冠心病治疗方法的四因素之四

虽然改革开放以来我国城乡医疗卫生条件得到了显著改善，但是发展不平衡所导致的地域差别依然明显，在农村和边远地区甚至在欠发达地区的城镇，设备条件和技术要求高的介入治疗和搭桥手术难以普及，甚至治疗冠心病的药物在有些地方都不一定齐备，治疗方法的选择必然受到限制。因此，医务人员需要根据患者的病情和当地以及邻近地区医疗资源情况，为患者选择效价比合理的最佳治疗方案。