上海交通大学医学院附属新华医院 范建高 教授

    日本学者所进行的全国性的、针对住院肝硬化病例的调查显示，2.1%的肝硬化由非酒精性脂肪性肝炎（NASH）所致，这其中有31.5%的患者在确诊肝硬化时就已存在原发性肝细胞癌（HCC）；全日本糖尿病患者死亡的首要原因就是HCC（8.6%）。
    酒精性肝病对患者工作能力的影响已远远超过了心脏病和癌症，研究显示，它们分别可使工作能力丧失12 年、2 年和4 年。
    因此，在2010 年，无论是基础研究领域，还是临床研究领域，脂肪性肝病及其相关疾病都是国内外学者十分感兴趣的热点话题。 

　　脂肪性肝病的挑战

　　对脂肪性肝病的认识不断深入

　　脂肪性肝病是一种遗传、环境及代谢应激相关的临床病理综合征，疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相关的肝硬化和HCC。

　　对于脂肪性肝病的诊断，须包括病因诊断及疾病的分级和分期。根据病因，脂肪性肝病可被分为酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及特殊原因所致的脂肪肝。

　　由于与胰岛素抵抗及代谢综合征（肥胖、血脂紊乱、高血压、糖调节受损和糖尿病）关系密切，NAFLD及其严重类型的NASH也分别被称为代谢性脂肪性肝病和代谢性脂肪性肝炎。由于隐源性或特发性脂肪肝患者易发生代谢紊乱，学者们通常亦将此类肝病归于NAFLD的范畴。

　　脂肪性肝病 对肝脏的损害

　　目前，随着人口的老龄化，对病毒性肝炎的有效防治，以及全球性肥胖症和酒精滥用流行趋势的日趋加重，脂肪性肝病愈来愈多地成为终末期肝病（包括HCC）发生的重要原因（图）。

　　脂肪肝还可与其他慢性肝病并存，并促进慢性丙型肝炎和原发性血色病病程的进展。

　　此外，存在肝脏脂肪沉积的患者对药物及工业毒物、环境污染、缺血/缺氧的耐受性下降，易发生药物与中毒性疾病及缺血性肝炎。

　　在肝移植方面，无论是来自脑死亡的供体，还是活体肝脏，如果将中重度大泡性脂肪肝作为肝移植供体，则易发生原发性移植肝无功能。而接受肝脏大手术的脂肪肝患者，其术后并发症和死亡率均显著升高。

　　脂肪性肝病的危害 不仅局限于肝脏

　　更为严重的是，脂肪肝所带来的危害并不仅仅局限于肝脏。

　　多项研究显示，NAFLD特别是NASH患者，其2型糖尿病及恶性肿瘤的发病率均显著升高，并有可能增加动脉粥样硬化性心脑血管疾病的发生危险，并促进该类疾病的进展。

　　总之，从临床实践角度来看，诊断脂肪性肝病不再仅仅是临床科研工作者好奇心的体现，它确实可引起严重的肝脏和代谢障碍相关并发症。　　

　　脂肪性肝病药物临床试验结果相继公布

　　鉴于NASH为肝硬化和HCC的重要前期病变，美国、法国及奥地利等国分别进行了多项为期18～36个月、以肝组织学变化作为终点的随机双盲安慰剂对照多中心大样本临床试验。

　　药物疗效结果差强人意

　　已经公布的研究结果显示，尽管大剂量熊去氧胆酸[约30 mg/（kg·d）]可能对患者肝功能生化指标有改善作用，但却无助于肝脏脂肪变、炎症及纤维化等组织学病变的改善。

　　肝病患者对常规剂量的二甲双胍耐受性良好，但研究显示，二甲双胍不能显著改善NASH儿童患者的生化指标和肝组织学损伤。

　　罗格列酮、吡格列酮等药物虽然可显著改善胰岛素抵抗，并有可能减轻伴随的肝损伤，但停药后，患者的疾病很快反弹，而延长疗程并不能提高疗效。

　　大剂量维生素E（800 mg/d）虽然不能显著降低NAFLD儿童患者的转氨酶水平，但其对成人患者的肝酶异常以及成人和儿童患者肝脂肪变、炎症等组织学病变的改善作用均显著优于安慰剂对照。但是，在停药后，降低的血清转氨酶很快反跳，并且维生素E治疗可能增加糖尿病的发病率，且难以排除其与患者全因死亡率增加的关联。

　　目前，重症酒精性肝炎的死亡率仍很高，而有关糖皮质激素治疗的临床试验和荟萃分析结果显示，糖皮质激素的疗效并不理想。对糖皮质激素治疗早期无应答及不能接受激素治疗的重症酒精性肝炎患者，已酮可可碱可能会减少肝肾综合征及死亡的发生。

　　令人遗憾的是，在临床试验中，均未获得现有的治疗NASH药物可有效减轻肝纤维化程度的结果。

　　药物安全性结果喜忧参半

　　近年来，临床医生对二甲双胍和他汀类药物的肝脏安全性的顾虑有所减轻，并认识到这些药物有可能会减少糖尿病患者恶性肿瘤（包括HCC）的发生。

　　与NAFLD基础治疗相关的减肥药（奥利司他、西布曲明）、胰岛素增敏剂（罗格列酮）及降血压药（血管紧张素受体拮抗剂）长期使用的安全性仍令人担忧。目前，国际上已不再有可以处方的减肥药物，罗格列酮也被要求谨慎或停止使用。

学术交流活跃 新指南相继推出

　　2010年，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组主办或协办了上海国际消化高峰论坛、病毒性肝炎合并酒精性肝病高峰论坛及国家级脂肪性肝病诊疗进展学习班，成立了中国脂肪性肝病诊疗协作组，并协助中华医学会内分泌学分会成立了肝病与代谢学组。

　　欧洲肝脏研究学会（EASL）和日本肝病学会分别主办了酒精性肝病专题研讨会、NASH专题研讨会，有中国学者应邀参会并作相关学术报告。

　　中华医学会肝病学分会发布了新版《NAFLD诊疗指南》和《酒精性肝病诊疗指南》，并协助中华医学会内分泌学分会起草了《NAFLD与相关代谢紊乱诊疗共识》。

　　美国肝病研究学会发布了《酒精性肝病诊疗指南》，EASL起草了《NAFLD专家共识意见》、意大利肝脏研究学会公布了《NAFLD诊疗指南》。

　　这些会议的成功召开及相关指南或共识的出台，在提高广大医务人员对脂肪性肝病危害的认识及规范临床诊断与治疗方面起到了巨大的推动作用。

　　我国将如何应对脂肪性肝病

　　我国科技部专门将高脂血症脂肪肝基础研究列入2011年人口与健康领域973计划招标指南，这有助于吸引更多的专家参与脂肪性肝病的基础研究。

　　中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组在新的一年里致力于代谢综合征、酒精中毒与各种肝病发生和发展的全国性大协作研究，计划协助各省市成立脂肪性肝病学组，帮助一批医院成立或完善脂肪肝专病门诊，并与中国工程院联合主办第四届全国脂肪性肝病专题研讨会。还要一步加强慢性乙型肝炎合并脂肪肝及中西医结合防治脂肪肝的研究工作。

　　让我们共同努力，争取在新的一年里，在脂肪性肝病的防治工作方面取得更好的成绩。