病例报告
一期矫治主动脉缩窄合并主动脉瓣二瓣化畸形并二尖瓣返流1例
孙勇 池一凡 侯文明 牛兆倬
作者单位:266071 青岛,中国海洋大学附属医院心脏外科
病人 男,38岁。反复头晕、耳鸣1年,加重5天。外院诊断为高血压,8月前蛛网膜下腔出血。血压:左上肢:150/55mmHg,右上肢:165/65mmHg,左下肢:70/40mmHg,右下肢:80/45mmHg,心率:66次/分,律齐,心尖区3级收缩期杂音,A1区3级收缩期杂音,A2区中度舒张期杂音,双足背动脉搏动减弱。心脏彩超示:左室增大(LVED:65mm),继发孔型房间隔缺损,主动脉瓣二瓣化畸形,主动脉瓣轻度狭窄并中度关闭不全,二尖瓣后叶脱垂,二尖瓣中度返流。CT示主动脉缩窄,主动脉弓及弓降部瘤样扩张,左锁骨下动脉起始部扩张。(图1、2)术前胸片示上纵隔增宽,左侧缘呈“3”字形影。(图3)术前诊断:先天性心脏病,主动脉缩窄(导管后型),主动脉瓣二瓣化畸形,主动脉瓣轻度狭窄并中度关闭不全,二尖瓣脱垂,二尖瓣中度返流,房间隔缺损(继发孔)。
2009年7月在全麻体外循环下手术。先经股动脉插供血管,胸部正中切口,打开左侧胸膜,显露胸主动脉,术中探查AO:PA=3:3cm,左锁骨下动脉扩张(直径4cm),主动脉缩窄位于左锁骨下动脉远端,缩窄远端降主动脉扩张(直径5cm)。升主动脉置供血管,上、下腔分别置静脉引流管,经右股动脉和升主动脉同时灌注,顺行和直接灌注冷血停搏液心肌保护。主动脉根部斜切口,见主动脉瓣叶两叶,前外排列,瓣叶增厚钙化明显,剪除后置换23#Carbomedics双叶机械瓣。经右房-房间隔切口,见继发孔型房缺(直径1.5cm),二尖瓣后内交接返流,予以成形。取直径16mm人工血管,置入升主动脉至缩窄远端降主动脉间实现转流。测压:挠动脉术前:125/35mmHg,术后:125/70mmHg;股动脉术前:74/18mmHg,术后:120/70mmHg。术后复查胸片未见肺部并发症,可见人工血管影;(图4)半月复查心脏彩超示左室缩小(LVED:49mm),机械瓣启闭好,无瓣周漏,二尖瓣轻度返流,房间隔完整。随访至今,病人心功能良好。
讨论 成人主动脉缩窄合并严重主动脉瓣病变很少见。目前,仅有国外研究报道应用升主动脉—降主动脉人工血管转流术+主动脉瓣置换术一期矫治该类患者,并取得了良好的疗效。现一般主张一期手术,传统手术方式为经胸部切口非体外下行人工血管移植术,同期胸骨正中切口体外循环下行主动脉瓣置换术。国内有作者主张经胸腹联合切口先行升—腹主动脉血管旁路移植术,同期体外循环下行主动脉瓣置换术。我们则主张胸骨正中切口,采用升主动脉和股动脉联合插管,同时灌注的体外循环技术,一期完成主动脉瓣置换和二尖瓣成形+升主动脉—降主动脉人工血管转流术,其操作更为安全,吻合更为确切,可避免扭曲和管道过长而影响通畅率和压迫腔静脉等并发症,疗效满意。
图1
图1、2 CT示主动脉缩窄,弓降部瘤样扩张,左锁骨下动脉起始部扩张,横箭头所示为缩窄部位
图3
图4
图3 术前胸片示上纵隔增宽,左侧缘呈3字形影 图4 术后胸片可见纵箭头所示明显人工血管影
君健网www.junjian99.com独家刊登,如需转载请注明出处。
瓣膜病合并冠心病的外科治疗 上一篇 | 下一篇 风湿性心脏病瓣膜置换术后焦虑与抑...