高海拔地区59例双瓣膜置换术的临床分析

石云  张利  陈瑜  罗国军  龚艳艳 李卓东 赵青 吴静  于萍

(成都军区昆明总医院心胸外科，云南昆明  650032)

摘要  目的：总结高海拔地区海拔1880米，属地理学上的亚高原（1000m以上）地区，风湿性心脏病主动脉瓣及二尖瓣置换术的临床经验，降低手术并发症及死亡率。方法：我院心胸外科自1997年12月至2010年3月共行双瓣膜置换术59例，占同期手术5.9％（59/1000例），本组男性36例，女性23例，年龄17-66岁，平均44.7岁，病程2-27年。结果：其中手术中死亡2例，术后一周内死亡4例，早期手术死亡率10.17%。结论：高海拔地区要考虑到低氧环境缺氧所致心肺血管的影响因素。亚高原地区低氧分压环境一定程度的影响促使心脏发生病理生理改变，代偿及储备功能差，心储备功能不足影响到心、脑、肺等多器官，特别是在经受心脏手术创伤和术后恢复期内的肝肾脑影响，都需引起重视。本组采用的措施是术前高流量面罩吸氧（3-4L/min），提高血氧含量，术后高于常规10%的氧浓度供氧和延长呼吸机辅助通气时间，保持呼吸道通畅，纠正代谢性酸中毒，使体内环境维持轻度酸性，因为轻微酸性环境血红蛋白血氧离曲线右移，血红蛋白与氧亲和力下降，有利于组织细胞摄取氧气。手术中良好的保护心肌和保留二尖瓣后瓣下结构、三尖瓣有效的成形，术后补足血容量，最适血球比积是45%～50%，可提高血液携氧能力，纠正代谢性酸中毒，适量应用血管活性药物。

关键词：高海拔  风心病  双瓣置换术  临床分析

中国图书分类号：R655

1  临床资料

1.1  一般资料  我院心胸外科自1997年12月至2010年3月共行双瓣膜置换术59例，其中男性36例，女性23例，年龄17～66岁，平均44.7岁；病程2～27年。术前心功能Ⅱ级5例，Ⅲ级37例，Ⅳ有17例；全组中有脑栓塞4例，心绞痛5例，糖尿病8例，高血压病史12例，脑栓塞史5例。全组经过内科对症治疗后心功一定程度改善42例，无改善17例。入院时肝脏肿大17例，伴黄疸6例，双下肢浮肿19例，腹水9例，贫血、营养不良12例，心源恶液质11例。心电图检查均有左心室肥厚，并发左心室劳损15例；3例心肌明显缺血，ST段下移；心房纤颤33例。超声彩色多普勒检查均有二尖瓣、主动脉瓣增厚或钙化；32例二尖瓣瓣下结构粘连，融合；左房舒张内径36～83mm，左室46～108mm。全组均有轻度以上三尖瓣关闭不全；27例有中度或中度以上关闭不全；26例有中度以上肺动脉高压；18例有左房血栓。胸部X线片示心胸比例为0.50～0.96。

1.2  方法  手术在中度低温体外循环下进行。前20例采用冷晶体停跳液间断顺行灌注心肌保护，后39例用冷血停跳液加温血诱导停搏，复苏早期再顺灌注方法，经主动脉根部灌注及切开主动脉经左、右冠状动脉窦口直接灌注冷血停跳液。二尖瓣置换术经房间隔径路，主动脉瓣置换术取主动脉斜形切口。探查二尖瓣和主动脉瓣，本组均以风心病瓣膜增厚钙化为主，切除二尖瓣前瓣、尽量保留二尖瓣后瓣环及瓣下组织，根据所测瓣环的大小选择匹配型号的机械瓣膜。先用1-2个双褥式针固定后瓣下组织和折叠瓣环，二尖瓣置换术采用2/0进口Prolene滑线连续缝合40例，间断褥式缝合19例。主动脉瓣置换术29例采用间断褥式缝合，30例采用三个窦用3根2/0Prolene线连续缝合。

同期附加手术：59例均行三尖瓣成形术，早期行KAYS氏二瓣化折叠法13例，近期行改良De-vega环缩法46例；左房血栓清除术8例，巨大左房折叠术2例，冠状动脉前降支旁路移植1例。

2  结果

体外循环转流125～312min，主动脉阻闭66～185min。全组术中死亡2例，1例因左房破裂，1例因66岁病人术前拒绝冠状动脉的治疗，术中瓣膜移植后多次电击不能复跳，可疑冠心病。术后死亡4例（3～7d）心衰，肺部感染，呼衰、肾衰等，手术早期死亡率10.17%。术后随访28例，随访时间3月～5年。心功能由Ⅱ级转Ⅰ级5例，Ⅲ级转Ⅱ级25例，IV转Ⅲ级8例，其余病人失访。

3  讨论

3.1昆明市（海拔1880米，地理学上的亚高原（1000m以上）地区[1]）虽达不到医学上所称高原（3000m），但属高海拔地区，高海拔的低气压所致低氧浓度，而低氧分压对人体的摄氧是有不同程度的影响。亚高原地区因环境一定程度的影响会加重心脏发生病理生理改变，促使代偿及储备功能差[2]，心储备功能不足会影响到心、脑、肺等多器官，特别是在经受心脏手术创伤和术后恢复期内的影响，都需引起重视。本组采用的措施是术前高流量面罩吸氧（3-4L/min），提高血氧含量，术后高于常规10%的氧浓度供氧和延长呼吸机辅助通气时间，保持呼吸道通畅，在纠正代谢性酸中毒同时使体内环境维持轻度酸性，因为轻微酸性环境血红蛋白血氧离曲线右移，血红蛋白与氧亲和力下降，有利于组织细胞摄取氧气。

3.2术前除限制入量，避免水纳潴留，减轻心肾负荷，给予利尿剂、西地兰和含镁极化液，适量使用硝普钠或硝酸甘油；术中进行有效的冷晶体或冷血停跳液顺灌注停跳，良好保护心肌、保持左心室松弛；瓣膜移植术时尽量保留二尖瓣后瓣环及瓣下装置，但需固定好瓣下组织防止瓣下组织卡人工瓣叶；重视三尖瓣成形术，改良的De-vega成形术较为有效，Kay成形术缝闭了后瓣环，术后残余反流率和反流复发率高[3]。适当延长辅助循环时间，避免左室膨胀，阻断循环期间使用硝普钠或酚妥拉明，开放主动脉阻断钳之前即可给予多巴胺类药物，术毕仔细缝合切口和止血，减少失血量，保障水电解质及酸碱平衡。

3.3联合瓣膜病变患者由于反复的心功能衰竭及多脏器功能障碍，手术前后禁食及术后饮食摄入过少，易发生低心排和呼吸功能衰竭[4]，手术前后的容量补充也是非常重要的。基础研究显示：心排量低与蛋白质——能量缺乏有关，缺氧更加重丢失蛋白质[4]，治疗中在还清氧债，还应积极使用新鲜血液、血浆使亚高原地区最佳或最适血球比以45%～50%合适，达此值时，血液粘滞度和血氧饱合度处在最佳状况，血液中血氧组合状况佳，高于此值血液粘滞度上升，低于此值，血氧饱合度下降[5]。围手术期的输血目的不单纯是为了使血球比积上升到最适比积，重要的是提高血液携氧能力，增加血浆的胶体渗透压。术后采取保肝肾措施.处理胸水、腹水时，原则上不建议反复穿刺和置管引流，应以增加胶体渗透压，加强利尿为主，以减少蛋白丢失，本组有3例手术前后反复胸腹水病人采用此法。

参考文献

[1] 侯悦主编. 军队卫生学.北京:人民军医出版社出版. 1998.4:487.

[2] 黎鳌，盛志勇，王正国，主编.现代战伤外科学.高原低氧环境对人体的影响.北京：人民军医出版社.1998，6：586～588.

[3] Abe T, Tukamoto M, Yanagita M, et al. DeVega’s annuloplasty for acquired tricuspid disease: early and late results in 110 patients. Ann Thorac Surg. 1989,48:670-676.  

[4] 华程德,马永江,主编. 外科基础. 上海:上海科学出版社. 1995.101-107.

[5] 张税方,肖学钧,蔡增欣, 等. 二尖瓣主动脉瓣并三尖瓣病变的外科治疗. 中华胸心血管外科杂志. 2006,12:195-197.

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