李平元 张卫 罗国 张彬 苏晓桃 欧军 贺洪辉
南华大学附属南华医院骨科 湖南衡阳( 421002)
[摘要]目的:探讨经椎弓根椎体楔形截骨术治疗胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形的临床疗效。方法:自2004年7月至2005年6月,对9例胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形患者采用经椎弓根椎体截骨术,比较术前术后Cobb角及神经功能恢复情况。结果:本组病例经5-16个月的随访,平均12.5个月,临床效果满意,腰背痛及下肢神经症状均得到明显改善,无并发症发生,术前术后Cobb角有显著差异。结论:经椎弓根椎体楔形截骨具有操作简便,创伤小,矫形效果满意,能充分有效地对脊髓环状减压,重建脊柱的稳定性。
胸腰椎陈旧创伤继发的后凸畸形可引发或加重神经损害,继发腰椎前凸,并可产生严重腰痛[1]。作者自2004年7月至2005年6月对9例胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形患者采用经椎弓根椎体截骨,疗效满意,报道如下:
1、临床资料
1.1 一般资料:本组9例,男5例,女4例,年龄41-58岁,平均50.6岁,受伤至本次手术时间2个月-11年,平均8.6个月,致伤原因:高处坠落伤6例,压砸伤2例,车祸伤1例。骨折部位:T121例,L15例,L23例。入院前治疗:非手术治疗2例,手术治疗7例。手术治疗均系椎板减压,内固定为:哈氏系统1例,Dick系统2例,AF系统2例(其中1例断钉,1例螺钉误入椎间隙),未固定2例。神经损伤程度(按ASIA分级):A级3例,B级2例,C级3例,D级1例。患者均有不同程度的腰背疼痛,术前Cobb’s角200-550,平均380。CT扫描示9例均有不同程度椎管狭窄和脊髓受压征象。
1.2 手术方法
术前行X线片测量设计,确定楔形截骨的方向和截骨角度。患者俯卧,后正中切口,已行内固定者取出内固定器械,在伤椎上下椎弓根置入椎弓根螺钉,在后凸伤椎行全椎板减压,显露硬脊膜及椎弓根,在确定伤椎椎弓根后,显露其两侧横突根部,于横突根部将其凿断,由横突基底沿椎弓根外侧皮质行骨膜下剥离,直至椎体侧前方,用神经剥离子保护硬脊膜,用高速磨钻沿椎弓根向椎体内作楔形截骨,楔形前方可保留椎体前缘0.5cm,后方可保留椎体薄层骨皮质,两侧经椎弓根会师后,用自制的“L”形压骨器由后向前将皮质骨击入椎体内,如有椎间盘压迫,切除上位椎间盘的后半部至上位椎体下缘。在伤椎两侧向前加压,使楔形截骨闭合以矫正后凸畸形,安装AF系统,缓慢交替旋紧连杆,短缩椎体后柱高度,直到截骨椎体间隙紧密闭合,锁紧内固定,行椎旁植骨融合(如图1.2)。术后6-8W带腰围下地活动.
图1: T12陈旧骨折伴后凸畸形,术前Cobb角40° 图2: 截骨术后畸形矫正,Cobb角8°
1.3 结果
本组病例经5-16个月随访,平均12.5个月,腰背疼痛消失,神经功能均有明显改善,术后Cobb’s角50-120,平均10.50。截骨面均于术后3-6个月骨性愈合,无假关节形成,螺钉松动断裂,矫正丢失等并发症。
2、讨论:
2.1 陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形的生物力学及手术适应症:
胸腰椎骨折尤其是爆裂型骨折,由于未及时处理或初次处理不当,或手术失败导致病变节段出现进行性后凸畸形。脊柱后凸的生物力学结果是重力线的前移,使得维持脊柱平衡与稳定的力臂延长,从而使脊柱的前柱承受过度的压应力,后柱承受过度的张应力,脊柱长期承受这种离心载荷使得脊柱楔形变畸形与后凸畸形加重[2]。此外,胸腰段后凸导致腰椎代偿性过度前凸引发下腰痛。渐进性的畸形使得脊柱及其周围软组织长期超载荷,从而出现局部疼痛及神经功能障碍。因此对于陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形患者出现严重的外观畸形,局部疼痛保守治疗无效,脊柱不稳及脊髓神经功能障碍应考虑手术干预。
2.2 该术式的可行性:
对陈旧创伤性脊柱后凸的治疗,传统前路手术由于创伤后周围软组织粘连,易损伤血管及内脏组织,此外由于椎前软组织和韧带的挛缩以及后部骨质融合,畸形僵硬,其撑开的范围有限,矫正后凸畸形的效果不理想,且创伤较大。McAfee[3]等认为前路手术不适用于角度较大的、僵硬的陈旧性胸腰椎后凸畸形。前后路联合手术虽能取得满意效果,因其创伤大,手术耗时长,出血多限制了手术的开展。而经椎弓根行后方椎体楔形截骨术,通过短缩脊柱而不牵拉脊髓,可获得满意的减压和后凸畸形的矫正,有利于脊柱的稳定和截骨的愈合,且创伤相对较小,操作简便。
2.3 经临床应用认为,本术式具有以下优点:
(1)本术式通过短缩脊柱而不牵拉脊髓,实现矫正后凸的目的,避免了脊髓因牵伸而致的损伤。Latherman[4]认为对于僵硬的后凸畸形矫正只有短缩并伸直脊柱的方法才能避免神经并发症。(2)纠正后凸畸形使力线中轴支点从椎体后缘转移至椎体中心,解决了前中柱负重支撑问题,恢复了正常的生理曲度和生物力学环境,通过截骨后的伸直和截骨面的闭合达到稳定脊柱的目的,减少了内固定所承受的分离应力,降低了内固定物松动断裂发生的可能性。(3)联合应用短节段AF椎弓根螺钉内固定系统矫形固定,在矫形及闭合截骨面时,通过旋转连杆的螺扣,用机械的力量缓慢渐进地矫形,固定节段短,安装、拆卸和调整简便,矫形过程和程度容易控制,避免了进一步损伤脊髓的危险。(4)本术式切除了椎弓根及硬膜囊前后的致压物,如椎间盘及骨质,实现了3600全环状减压,减压彻底,有利于神经功能的恢复。(5)术中应用磨钻行椎弓根椎体截骨,使失血量减少,安全性提高。血运丰富的松质骨截骨面闭合后稳定,易于骨性融合。(6)手术经后路行楔形截骨矫形,减压、固定及融合一次完成,创伤较小,尤适于翻修手术。
2.4 手术技术要点:
参 考 文 献
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3、McAfee, PC, Bohlman HH, Yuan HA. Anterion decompression of traumatic thoracoulumbar fractures With incomplete neurological deficit using a rerro-pertioneal approach. J Bone Joint Surg [Am].1985;67:89-104
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