经右腋下小切口行心脏直视手术3012例

     何发明  王平凡  梁志强  朱汝军  徐宏耀  彭帮田  张力  李友金  郑向阳  田振宇  刘延华  刘洋*

（河南胸科医院心血管外科，郑州 450008）

摘要： 目的 总结右腋下小切口在心脏直视手术中应用的经验。  方法  2001年11月至2008年7月使用右腋下小切口施行心脏直视手术3012例补充诊断、病种、手术方法，其中室间隔缺损修补术1999例（干下型109例），房间隔缺损修补术677例（同期行三尖瓣或二尖瓣成形107例，同期行部分型肺静脉异位引流29例），法洛氏三联症矫治术43例，法洛氏四联症矫治术35例，右室双腔心矫治术33例，房室管畸形矫治、肺动脉瓣狭窄交界切开、右室流出道狭窄疏通、三尖瓣下移畸形行1心室矫治或三尖瓣置换等共123例，二尖瓣成形28例，二尖瓣置换74例。  结果 全组均顺利完成手术，早期死亡

补充死亡原因

具体的治疗结果

随访方法

关键词：右腋下小切口； 先天性心脏病； 心脏瓣膜病； 心脏直视手术

中图分类号： R654.1  文献标识码：B   文章编号：1007-4848（2010）03-

胸部正中切口是心脏外科手术的常规入路，具有良好的显露为手术的顺利完成提供了极大的便利。但纵劈胸骨创伤大，失血量多，易发生切口及胸骨感染，体内永久遗留胸骨固定钢丝，此入路也破坏了胸廓的骨性支架，婴幼儿术后鸡胸发生率较高，同时前胸切口疤痕也影响美观[1]。随着外科技术日益成熟，各种设备、器械的改进，微创外科越来越受到青睐[2]，各种小切口也应运而生。据报道[3-13],右侧胸骨旁小切口、经第3肋间横断胸骨切口、胸骨中段I型切口、胸腔镜辅助下经胸部小切口、胸骨上段倒“T”型切口、胸骨下段“T”型或“J”型切口、右前外侧切口、右腋下直切口均有采用。我院自2001年11月至2008年7月采用右腋下小切口完成各类心脏直视手术3012例，疗效满意。现将手术方法和治疗体会进行总结，以期能对右腋下小切口在心脏直视手术中得到更加广泛的应用提供参考。

1  临床资料与方法

1.1一般资料   本组共3012例，男1834例，女1178例；年龄8个月~78岁（12.4±7.6岁）；体重5~84 kg（23.0±11.5 kg）。

请补充术前诊断

表1  3 012例患者病变类型和手术方式

手术方式

注： ASDR：房间隔缺损修补；TI：三尖瓣关闭不全；MI：二尖瓣关闭不全；PAPVC：部分肺静脉畸形引流；VSD：室间隔缺损；VSDR：室间隔缺损修补；DCRV：右室双腔心 ；PS：肺动脉瓣狭窄；RVOTO：右室流出道狭窄；PECD：部分房室管畸形；TECD：完全房室管畸形；F3：法洛氏三联症；TOF：法洛氏四联症；Ebstein畸形：三尖瓣下移畸形；TVR：三尖瓣置换；MS：二尖瓣狭窄；MVR：二尖瓣置换；DORV：右室双出口；SV：单心室；PA：肺动脉瓣闭锁

1.2手术方法

静脉复合全身麻醉，左侧90度卧位，右上肢屈肘固定于麻醉架上，在腋中线和腋前线之间以第4肋间为中心作一直或斜行切口，成年女性患者行乳房外侧缘皮肤切口，切口长度以能较好的暴露术野而定，婴幼儿皮肤切口长约4~6 cm（5.1±1.3 cm），成人皮肤切口长约8~12 cm（8.9±1.1 cm），经第4肋下缘骨膜下进胸，距膈神经约1~2 cm纵切心包，上至主动脉与心包反折处，下至下腔静脉与心包反折处，并切除过大的胸腺，将切开心包的右侧缘缝在纱布的一端，纱布另一端固定在开胸器上，主动脉反折处心包可悬吊在胸壁上。升主动脉及上下腔静脉分别插管，建立体外循环（CPB），右上肺静脉常规插左心引流管。2001年11月至2003年9月间501例在主动脉不阻断心脏跳动下施行手术，其余2511例均在常规心脏停搏下手术，分别采用冷晶体心脏停搏液或4：1冷氧合血停搏液心肌保护，有AI患者均切开升主动脉经左右冠脉开口直接灌注，其余均采用主动脉根部灌注。心内操作按常规心内直视手术进行。102例二尖瓣病变28例行MVP，74例行MVR。13例Ebstein畸形4例行1心室矫治，1例行TVR，8例行房化心室折叠、TVP。2例SV、PA患者行双向Glenn术，其余病例均行解剖矫治。同期完成右主支气管腺瘤摘除、右下肺切除、纵隔畸胎瘤及心包囊肿切除术。心包下段不缝合，第7或第8肋间置胸腔引流管。

2 结 果

全组患者均顺利完成手术。其中术后早期5例死亡，病死率为0.17%（5/3 012），见表2。阻断循环时间0~78 min（22.8±15.4 min），CPB时间17~113 min（43.0±15.3 min），气管内插管时间2~96 h（5.0±2.3 h）。术后胸腔引流量＜100 ml者985例，100~200 ml者1433例，200~300 ml者501例，＞300 ml者93例。输血量0~800 ml（76.5±24.3 ml），其中15 kg以上患者90.5%不输血（2726/3012）。二次开胸止血8例（0.26%），切口感染6例（0.20%），肺不张、灌注肺、低心排血量、感染性心内膜炎、急性肾功能衰竭（ARF）等并发症共有38例（1.26%），除ARF病例均经连续床旁血液滤过治疗痊愈外，其余病例也经对症支持治疗痊愈出院。

通过门诊复查、电话等形式随访1~82个月，共随访2 765例（随访率91.8%），失访247例，3例VSD出现小型残余漏、2例MVP后轻-中度MI、1例Ebstein畸形行TVP后出现轻-中度TI ，其他患者无异常。其中35例TOF患者中右室流出道跨瓣压差＜10 mm Hg 28例，7例跨瓣压差10~20 mm Hg ，3例肺动脉瓣轻度反流，其余患者肺动脉瓣无反流。

表2  死亡患者临床资料及死亡原因

3  讨 论

文字描述请精炼

随着心外科技术的不断成熟，手术安全性不断提高，人们对手术提出了微创、美观的要求，胸部正中切口由于纵劈胸骨，创伤大、失血多，且易致鸡胸畸形，影响美观等因素，故被一些微创切口取而代之，右腋下小切口即为其中之一。本组患者均通过右腋下小切口顺利完成手术并取得满意疗效，现就其在心脏直视手术中的应用讨论如下。

3.1手术适应证和禁忌证

单纯ASD、VSD，肺动脉压轻-中度增高患者；PS、RVOTO但无肺动脉主干及左右分支发育异常患者；轻症TOF[8]；单纯房室瓣成形或置换，心脏轻度增大的患者均可考虑使用。所有患者术前均需明确诊断。对那些术前诊断不明确；有右侧开胸手术病史或右侧胸膜炎病史、估计粘连严重；合并肺血管发育极差或左肺动脉开口明显狭窄的TOF及复杂先天性心脏病如外通道手术应视为禁忌[1]。同时，重度肺动脉高压患者及心脏重度增大者也不宜采用该径路手术。本组有1例术前诊断“ASD、PAPVC”，右腋下小切口进胸后证实诊断为“TAPVC、ASD（心上型）”，尽管手术完成，疗效满意，但游离结扎垂直静脉极为困难，这些术前诊断不明病例不宜应用右腋下小切口。

合并中小型PDA、LSVC不属手术禁忌，并行循环下心脏变软后，轻轻向右后翻转心脏，即可显露上述畸形。处理中小型PDA时，可在阻断循环后，酌情配合短时间中低温低流量，切开主肺动脉，自肺动脉内缝闭PDA，但合并粗大PDA不宜选用该切口。细小的LSVC，可在游离后直接套带阻断，同时注意观察颜面部、眼睑及球结膜是否淤血肿胀，若不能阻断或粗大的LSVC直接经冠状动脉窦置引流管也很方便。本组45例合并LSVC、26例合并PDA均用上述方法处理，过程顺利，疗效满意。

右腋下小切口在行心脏直视手术时，也可同期处理合并的右侧肺、纵隔病变，本组即有5例类似患者，先完成肺部或纵隔手术，再建立CPB，进行心脏操作，避免了二次手术。

对一些年轻的单纯房室瓣膜病变患者，心功能II～III级（NYHA），心脏轻度增大，无其它高危因素，可考虑经右腋下小切口手术，但切口宜斜行，且注意适当靠前。本组有102例二尖瓣病变均经该切口完成手术，单纯二尖瓣病变选择房间沟入路，合并三尖瓣病变经右心房、房间隔入路，28例行MVP，74例行MVR，同期20例行TVP，除2例MVP术后出现轻-中度MI外，无瓣周漏等并发症。我们体会经该切口行房室瓣手术，可以达到良好显露。切忌在显露不清的情况下盲目操作或为了显露过分牵拉造成的医源性损伤、甚至心脏破裂等严重后果。同时我们体会经该切口主动脉根部位置较低，主动脉瓣显露差，行主动脉瓣置换术（AVR）时一旦出现切口出血、复苏困难等情况，处理困难，应慎用，故本组无AVR患者。

就年龄而言，2~10岁患者经右腋下小切口显露最好，应视为手术最佳年龄，年龄小于3个月患者被认为不宜采用该径路手术[1],  其他年龄段均可考虑选用，但成人相对于婴幼儿会让术者感觉胸腔过深，显露稍差，尤其矮胖体形、桶状胸患者更应慎重选用。

3.2手术要点   入胸位置很关键，大多选用第4肋间进胸，位置过高，下腔静脉显露不佳，位置过低则升主动脉不能良好显露。倘不慎肋间定位错误，可剪断临近肋骨前端，有助于显露。必要时可将切口向前下延伸，对于14岁以上患者可将切口适当靠前，显露会更好。

CPB建立是手术的关键。经该切口游离下腔静脉有时较困难，注意直视下在右心房外侧心包返折处剪开，然后平行右心房外壁向深部钝性游离，并建立一平面使一有适当弯度的钳子轻松环绕通过下腔静脉下方[14]。升主动脉插管时一助可用长扁桃钳夹住主动脉根部外膜向下牵拉[8]。如插管失败，注意不要紧张，可用左手手指压住主动脉切口，右手用刀柄或扁桃钳扩大切口后再试插管。插管成功后，注意调整好插管位置、方向、固定牢靠，避免扭曲、脱管。

术中注意加强膈神经和肺的保护。纵切心包注意距膈神经1~2 cm，心包电凝止血时注意远离膈神经，一旦膈神经受损，患侧膈肌麻痹，将会影响肺功能[1]。右侧开胸，左侧卧位易致肺不张，术中注意间断吸痰、胀肺，避免气道分泌物潴留，关胸前常规膨肺，术后间断翻身、拍背，鼓励咳嗽，加强呼吸道护理，防止肺部并发症。术中注意避免对肺的损伤也很有必要。

开放循环前注意排气，左侧卧位时，右上肺静脉往往处于最高位，常有气体潴留，故除经主动脉根部排气外，尚应注意此处排气。本组所有病例均常规经右上肺静脉置左心引流管，既可防止左心过胀，保证无血视野，又可用于排气。本组前两年部分病例采用心脏跳动下手术，1例ASD合并TI（重）患者出现脑气栓、昏迷，术后12 d死亡，此后均采用CPB下手术，无空气栓塞发生。

经右腋下小切口心脏除颤较困难，注意选用小号除颤电极板，且保证电极板放置到位，避免反复多次除颤，加重心肌损伤。有条件时也可术前预置胸外除颤电极片[15]。

总之，右腋下小切口应用于心脏直视手术，有创伤小、失血少、切口美观等优点，且与常规切口相比，病死率和并发症发生率差异无统计学意义 [8, 9]，可在临床上得到较广泛的应用，但应严格掌握手术适应证。且该切口较正中切口手术难度加大，如果出现意外情况处理也困难，稍有不慎，即可导致严重后果。本组有1例5岁VSD患者在主动脉根部插灌注针头时不慎穿透主动脉后壁，行主动脉后壁修补时损伤左冠状动脉，未及时发现，致左心室术中保护不良，开放循环后复苏困难，被迫再次阻断，切开升主动脉探查才发现，虽经处理，但患患者于术后4 h死于重度低心排血量，教训深刻。故要求术者一定要熟练掌握正中切口手术操作后方可采用此术式。

参 考 文 献

补充几条新近的文献

1  刘迎龙, 魏波. 胸壁小切口先天性心脏病矫治术. 胡盛寿, 主编. 临床微创心脏外科技术 . 合肥 : 安徽科学技术出版社，2005. 207-213.

2  Tiete AR，Sachweh JS，Kozlik-Fedmann，et al. Minimally invasive surgery for congenital heart defects in paediatric patients. Thorac Cardiovasc Surg，2002 ，50（5）

期号

3  Cosgrove DM, Sabik JF. Minimally invasive approach for aorticvalve operations. Ann Thorac Surg , 1996, 62 (2) : 596-597.

4  Arom KV , Emery RW. Minimally invasive mitral operations. Ann Thorac Surg , 1997, 63 (4) : 1219-1220.

5  Chitwood WR, Wixon CL , Elbeery JR, et al. Video-assisted minimally invasive valve surgery. J  Thorac Cardiovasc Surg , 1997, 114 (5) : 773-780.

6  金海, 于伟勇, 梅举, 等. 经右前外侧胸部切口行二尖瓣手术的体会. 第二军医大学学报, 2003, 24 (2) : 146-158.

7 单忠贵, 廖崇先 , 尤颢 , 等. 右胸前外侧小切口心内直视术102例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2003 , 10 (2) : 141-142.

8  王东进，吴清玉，杨秀滨，等.右腋下直切口在体外循环心脏直视手术中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志，2007, 14 (6): 468-470.

9   Mihaljevic T,Cohn LH, Unic D, et al. One thousand minimally invasive valve operations: early and late results. Ann Surg, 2004, 240(3):529-534.

10  王东进, 武忠,曹彬, 等. 右腋下小切口二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换术28例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2004, 11(4):295-296.

11  谢琦, 谢维泉, 林承元,等. 改良胸骨下段小切口心瓣膜置换术. 中国胸心血管外科临床杂志, 2004 , 11(3):231-232.

12  金海，于伟勇，唐昊，等.胸骨上段小切口主动脉瓣置换术11例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2006 , 13(2):120-121.

13  蓝斌，马陈声，陈恕，等.改良胸骨下段小切口行婴幼儿心内直视手术的临床评价.中华胸心血管外科杂志，2005，21(6)：375.

14  周睿，朱洪生，译. 心脏外科手术技术安全措施及失误防范.上海：上海科学技术出版社，2005. 17-23.

15  陈振强，赵扬，张辉，等. 胸骨上段小切口径路行心脏瓣膜手术. 中国胸心血管外科临床杂志，2005，12（3）：204-205.

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