医责险 先行者正在解题
发布时间：2014-07-17
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7月11日，国家卫生计生委、司法部、财政部、中国保监会和国家中医药管理局召开加强医疗责任保险工作电视电话会议。会议提出，要大力推进以医疗责任保险为主要形式的医疗责任风险分担机制建设，扩大医责险保障范围，简化理赔程序，强化部门间协作。如何推进医疗责任险？会上，天津、山西、宁波等一些先行先试地区分享了各自的经验。
■立法推动广覆盖
被媒体称为医疗纠纷预防处置“宁波解法”的背后，是当地政府的强力推动。宁波市副市长张明华介绍，2007年年底，宁波市以市长令的形式颁布了《宁波市医疗纠纷预防与处理暂行办法》，在医疗纠纷处置中引入人民调解和医疗责任保险理赔机制。2012年，《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》经浙江省人大常委会通过，成为我国第一个医疗纠纷处置的地方性法规，明确规定全市各级各类公立医疗机构均要参加医疗责任保险，民营医疗机构自愿参保。
截至去年，医责险已覆盖宁波市所有公立医疗机构和上规模的民营医疗机构。从今年6月起，该市又启动村（社区）卫生室的医责险参保工作，逐步实现城乡医疗机构责任保险制度的全覆盖。
2009年，天津市以政府令形式颁布《天津市医疗纠纷处置办法》，这是全国第一部关于医疗纠纷处置的省级地方性规章。“天津由市卫生局统一组织，全市二级以上医疗机构全部投保医责险。”天津市保监局副局长江先学介绍，天津基准保费依据医疗机构类型、病床数量、医护人员数量确定，并参照赔偿限额、赔付情况等对费率因子进行调整，每家医疗机构累计赔偿限额最高可达300万元。2009年～2013年，医疗责任保险累计为该市81家医疗机构提供风险保障4.5亿元，保费收入1.52亿元，处理赔案3132件，赔付支出1.53亿元，综合赔付率控制在100%以内，考虑12%的费用支出后处于微亏状态。
江先学说，近5年来，案件平均调解成功率达87.5%，赔款及时支付率达100%，所有调解完结的医疗纠纷未出现一例当事人反悔或者重新起诉、信访闹访的案件。
■理顺运作机制
在医疗纠纷调处中，很多地方建立了人民调解+保险理赔的模式。
山西省卫生计生委主任卫小春介绍，该省摒弃了以往保险公司单方面决定赔付的模式，实行案件鉴定赔付制度。医疗纠纷发生后，由医调委组织相关专业专家组成评估委员会，集体裁定责任；根据评估结论进行省、市两级人民调解，出具评估意见书，做出赔偿决定，最终由保险公司理赔。截至今年6月底，该省二级以上公立医院参保率达80%以上，县级以上综合医院参保率达98%。该省医调委累计受理医疗责任保险案件3596件，调解成功3193件；赔付款总计1.34亿元，其中医疗责任保险支付8958万元，占赔付款总额的67%。（下转第2版）（上接第1版）
江先学说，天津市也是由法律、医学专家组成医调委，作为独立于医疗机构和保险公司的第三方，负责调解医疗纠纷。凡索赔金额在1万元以上的医疗纠纷，必须经过医调委调解，保险公司作为有利益关系的第三方全程参与医疗纠纷调解，如调解不成功，可向人民法院提起诉讼。保险公司依据调解协议书或法院判决，在保险合同约定范围内进行赔偿。
在宁波模式中，保险公司在医疗纠纷调处中发挥了更大作用。张明华介绍，该市择优确定多家保险机构，采取的是首席承保人负责制的共保体模式，共保体下设医疗纠纷理赔处理中心，承担医疗纠纷的调查、评估、协商、赔付等。根据规定，患方索赔金额在1万元以上的，医疗机构无权自行协商，应当委托理赔处理中心介入协商处理；索赔金额10万元以上的，应先进行医疗技术鉴定，根据鉴定结果，再行理赔协商。
张明华说，截至2014年6月底，该市理赔中心共受理医疗纠纷报案5097起，其中协商调处终结4450起，协商终结率为87.31%。医责险累计保费收入2.18亿元，累计赔款支出1.58亿元，未决赔款金额3005万元。
■调动医疗机构管理主动性
“发挥保险费率杠杆作用，能有效调动医疗机构的积极性。”江先学介绍，天津市在医责险保险理赔中建立奖优罚劣机制，保险费率参考医院上年的赔付率进行浮动，对管理精细、赔付率低的医疗机构，续保系数优惠可达50%；对管理混乱、赔付率高的医疗机构，保费涨幅是上一年的3.5倍。事实证明，通过逐年加大奖罚力度，调动了医疗机构改善管理的主动性。因纠纷数量少、赔偿数额低而降低保费的医院数量逐年增加：2010年为7家，2011年为25家，2012年达到27家，2013年和2014年稳定在24家。
此外，天津市医责险承保公司还积极配合市卫生局开展医疗纠纷“回头看、找缺陷”工作，深挖医疗纠纷产生的根源，及时向医疗机构通报典型案例，促使其加强内部管理，改进工作流程，从源头预防和减少医疗纠纷的发生。据统计，2009年~2013年，该市发生医疗纠纷总计2414件，平均每年483件，与新办法实施前的2008年相比，下降了42%。
“宁波通过理赔处理中心定期梳理并报送信息，方便卫生部门及时掌握全市医疗机构的医疗安全情况。”张明华介绍，截至今年6月底，宁波市卫生局共发放重大医疗纠纷整改通知书1664份，督促医疗机构进行整改，起到了较好的警示作用，提升了医疗质量。
卫小春介绍，山西走赔防结合的道路，提早、全程介入医疗纠纷处置。依托第三方调解，大力开展以逐案反馈、入院巡讲、高风险专业培训为主要内容的医疗风险防范工作，在省内外开展医疗纠纷防范教育讲座670次，听众达11万余人次。
时评
用制度帮医院摆脱医疗纠纷困扰
□孙 梦□
探索建立和强化医疗风险分担机制，在预防和处置医疗纠纷过程中打出“组合拳”。这是此次5个部门联手推进医疗责任保险的最大用意。
近年来，全国医患纠纷高发，多地接连发生的暴力伤医案件更成为社会“毒瘤”。医疗风险居高不下，疾病的复杂性、医学科学的局限性、患者个体差异性以及人类对生命和健康认识的有限性等固然是客观存在，而个体医疗机构、医务人员抵御风险能力薄弱，医疗机构管理风险方式不科学、惯用“私了”等方式应对问题等，也助长了“毒瘤”的生长。
自去年以来，国家针对预防和处置医疗纠纷接连出招：一手抓严厉打击涉医违法犯罪；一手抓建立和完善医疗纠纷预防和处置体系，构建以人民调解为主体，院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合、相互衔接的“三调解一保险”制度体系，应该说，这套“组合拳”中，强化医疗责任保险是重要的“一拳”。
医责险在国外已推行数十年，医疗机构投保极为普遍，一般医生都会拿出相当一部分收入用于购买保险。在国外，医责险作为一种市场化的风险分担转移机制、互助共济机制和社会管理机制，在保障医患双方合法权益、防范化解医疗纠纷方面有着成熟的实践。国内一些地区在推行医责险方面也已先行先试，尽管推进的时间还不长，但也已经显现出相当明显的积极效果。
首先，推行医责险可使患者及时得到经济补偿，更好地明确纠纷中医患双方的权利和义务，它远比关门闭户的“私了”来的透明。其次，可以很好地分担医疗机构及其医务人员的责任风险，较好地维护医疗机构的社会声誉，减轻其经济压力，把医院从处理医疗纠纷的困扰中解脱出来，将医患冲突导向理性的轨道。此外，利用保险价格杠杆的激励约束作用，有利于倒逼医疗机构加强内部管理，提高医疗服务质量管控水平，从而长效地预防和减少医疗纠纷的发生。建立完善医责险也有利于保险机构履行其专业角色的社会责任，从长远看，这也正是我们社会今后大力发展健康服务业的重要内容。
然而，不可否认的是，当下法律的未完善性、医疗卫生体制改革的阶段性、医疗卫生的复杂性和特殊性，加之保险服务水平的不尽人意、社会公众和医疗机构保险意识不足等，都在一定程度上影响了人们对医责险的认知，也预示着医责险在推进的过程中需要解决一个个难题。
我们必须承认，医责险的制度设计有着显著的先进性，只有积极采取相应的应对策略，才能更好地发挥这一先进机制的巨大作用，不断完善和发展这一险种，让它与院内调解、人民调解、司法调解等手段相互配套、相互支撑，最大程度地发挥出缓解医患关系的功效，这需要包括医疗卫生界在内的社会各界付出更多的智慧和努力。
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所在科室：肾内科
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擅长疾病： 腹膜透析、各类肾病、慢性肾功能衰竭、尿毒症、血液...
