保障医疗机构药品供应是各项药物政策制定的重要目标，其实现路径涉及到药品研发、生产、流通、采购、使用、定价等环节。如何让这些单一环节的政策设计更加合理，并加以贯通，是政府主管部门、医疗机构和制药企业最关注的话题。

　　日前，由健康报社主办，阿斯利康制药有限公司和北京科园信海医药经营有限公司共同支持的保障医疗机构药品供应座谈会暨健康报社安全用药调查活动专家委员会成立仪式上，多位医药领域的专家和地方药政主管部门负责人就低价药保障供应、建立合理定价机制、国外药品采购经验等话题进行了深入交流。——本版编辑


　　一个合理的价格应该能够体现药品的质量，单纯通过降低药品价格来解决药品费用问题是不可行的。从三明医改的经验中可以看出，医疗体制综合改革到位的情况下，科学的药品价格形成机制就会水到渠成，二者应该是相辅相成的。

　　寻找药品的合理价格

　　药品价格分为市场调节价、政府定价或者政府指导价。政府制订一个药品价格，体现药品质量差别，鼓励企业提升产品质量，这是定价的初衷。但实际情况是，政府指导价变成了药品销售价格的上限，中标价才决定了医院和患者最终拿到的药品价格。

　　我国的药品价格形成机制相当复杂，药品出厂价格指生产环节的定价成本以及合理的利润和税金组成的价格。药品零售价格由经营管理定价成本以及利润和税金构成，可以根据生产企业出厂价或者经营单位购进价格加上流通差率核算出来的。药品的定价成本主要是企业生产或者经营同一种药品的社会平均成本费用核算出来的，药品生产环节的定价主要由生产企业的制造成本和期间费用构成。进口药品根据进口到我国到岸成本加上口岸费用核算出来的。药品经营管理的定价，成本由经营单位的成本和经营费用构成的。这是目前我国的药品价格体系。

　　区别质量层次制定合理的价格是物价部门一直想做的工作，因此也做过一些研究。区别定价包括五大类：包括中国专利保护药品、中国行政保护药品以及中国国家保密处方药品；连续三年能够将产品出口先进国家的企业，而且每年出口量不能太少；首仿药品。这些产品在价格上应该给予区别对待。从实践来看，招标已经取代了药品定价功能，发改委制定的最高限价已经没有太大意义，转而推动医保支付加基准价。

　　我认为，不论集中采购的规则如何制定，首先要考虑药品质量，必须在确保药品质量的前提下采取最低价药品中标，以保证药品的质量安全性到位才能够合理使用。我统计了一下26个省的采购方案是怎么考虑质量分层的，质量层次划分的项目很多，涉及面很宽，甚至包括企业是不是质量标准起草单位，是不是驰名商标等。

　　同步改革才能让药价回归

　　一直以来，我们总把医疗费用的下降寄希望于药品价格的下降，但多年的实践表明，单纯降价不但不能达到降费的目标，反而在一定程度上助推了医疗费用的增长及低价药的短缺。物价主管部门进行了多轮降价，往往是降价后第一个月有点效果，第二个月出现反弹，第三个月降价的药就被价格更高的品种替代。

　　在福建省三明市，公立医院院长和医生实行“年薪制”，收入尽可能与药品脱钩。同时，医疗保障基金管理中心负责拟定三明市医疗机构药品限价目录，组织实施公立医疗机构限价目录药品的采购与结算，并对公立医疗机构限价目录的使用、管理、配送等进行监管。只有所有的医疗体系同步改革，才能让药品价格真正回归。

　　在综合改革尚未到位的情况下，我们只能通过合理的质量分层控制住经济技术标，为此我们做了一些分析，力图找到那些因素能够最简单化地体现出药品的价值。

　　价格影响因素大致可分为4个方面。首先是药品安全性、质量稳定性、依从性。其次是产品能不能满足社会需求，以及是否会给社会带来严重的污染。第三是财务因素，包括还款时间、税收制度。第四是市场因素，包括新产品的技术开发、公众教育。如果详细地列举这些指标会非常复杂，药品安全性中要考虑不良反应指数、用药监测条件、禁忌症数量、药物相互作用、相对治疗窗口宽度、过量可逆转性、急性毒性、特殊人群用药、医务工作者评价等；有效性要考虑对因治疗、达效时长、持续时间适当性、起效时间适当性、不可替代性、有效率、药物指南评级、Meta分析等……在质量稳定性、依从性、创新性、满足社会需求性、其他社会特性等几个大项中，也有如此复杂的细分。

　　在我们的研究中，可以尝试将这些指标进行简化，把安全性精简成6个指标，分别是不良反应指数、相对治疗窗口宽度、医务工作者安全性排序、用药监测条件苛刻程度、作用持续时间适当性、特殊人群用药；将有效性精简成4个指标，分别是药物指南评级、有效率、不可替代性、达效时长；其他都列入社会外部性，指标包括通用名占有率、医务工作者创新评价量表、产品专利、药物依赖性、环保性。这些评价指标基本上就能看出药品到底好不好，质量能不能保证。在采购过程中，如何设定评价指标以体现药品质量差别，让价格更合理、质量更好的品种脱颖而出，各地都在探索中。