城乡医保整合 从这些环节看“管理”
发布时间：2015-10-13
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城乡基本医疗保险制度整合后应该由哪个部门管理，各方面说法不一。从现状看，国家卫生计生委管理新型农村合作医疗，人力资源和社会保障部管理城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，两部委对城乡基本医疗保险制度的管理优势各有长短。而城乡医保整合后，管理运行效率的高低要从现有管理体制、管理手段以及对医院和参保人的影响等方面进行综合分析。
■从行政成本或交易成本看
从管理体制上分析，国家卫生计生委、人力资源和社会保障部这两个部委，都将会成立一个所属的医疗保险局（或中心）之类的经办机构，相对独立地进行业务运作；而患者具体的报销结算是在看病时在各级医疗机构完成。因而，两个部门无论谁来管理整合后的城乡医保，从行政成本或者交易成本的角度，或者从管理的宏观效率来看，都没有太大的差别，需要的机构数量、工作人员数量和经费数量应该是相同的。
当然，在过去的管理实践中可能有管理效率不高的现象，这是由我国大的行政体制或者行政文化造成的，而不是某个部门的问题。从具体的管理过程上看，如果某些管理政策的制定或者业务操作环节需要医生的介入，对两个政府部门来说，都没有任何障碍，都容易做到。
■从医疗保险管理手段看
从管理手段上看，随着我国基本医疗保险制度的全覆盖，医院的收入主要来自参加医疗保险的患者（含报销的部分和不报销的部分），医疗保险经办机构的政策对医院医疗和经济活动将会占据绝对的主导地位。无论哪个部门管理，其管理手段都是市场经济下的经济激励，属于一种契约管理或者合同管理，医疗保险合同应该是医疗保险经办机构与医院之间的契约，而不是主管行政部门与医院之间的契约，两个机构之间应该是平等的市场主体关系。
可能有人会说，在我国当前的体制下，医院院长多是由卫生行政部门任命或管理，卫生行政部门对医院的影响力可能会大一些。此言不差，但是，从规范市场经济角度来看，医保合同是医院和经办机构之间签署的，无论这两个机构由同一部门管理还是不同部门管理，应该不会影响医疗保险的管理效率；其次，即使医院院长由卫生行政部门任命或管理，似乎与医保合同的管理之间没有直接的关系。
从改革的发展趋势看，过去公立医院一统天下、公立医院行为趋利的局面也将逐步得到纠正，如果联系到公立医院法人制度改革，这种传统的对医院院长的管理手段，将退出历史舞台。
将来理想的格局将是政府管理医疗机构的准入，医院和医生的具体管理将由医院协会和医生协会等行业组织管理，而这些行业自律组织将高度独立于政府之外。目前我国政府对医院和医生管理得过多过细，也可能正是管不好医院的原因所在。像发达国家那样，医疗保险管理方与医院协会、医生协会来洽谈每年的医保资金预算和决算，医院和医生协会再在行业内部统筹安排医保资金的分配和医疗服务的提供，这可能也是我们必须要努力达到的目标，实际上这些做法在上海等发达地区的基本医疗保险资金预算实践中已经开始实施。如此，政府有关部门的职能将变成依法行政，而不是像现在这样包办一切。
■从管理权与经办权分开看
基本医疗保险的政策制定（“管”）是在政府部门，而具体经办运作（“办”）是在政府部门下面（或者同级的）的医疗保险局（或者中心），因而在目前的体制下，无论哪个部门主管，对未来医疗保险管理权与经办权分开的效果，应该是没有差异的。
从国际经验来看，实行社会医疗保险的国家，对医疗保险的具体经办有几种形式：日本由政府独家经办；德国，众多非营利性健康保险公司相互竞争、共同经办；荷兰，由商业保险公司经办社会医疗保险。各种制度的出现，应该有其历史背景和社会经济的原因。
从社会保障发展历史看，许多社会保险政策往往都是经历了从某个职业的互助共济，逐渐发展到统一的有工作者人群的社会保险，再发展到一种覆盖全体国民的福利制度。我个人倾向于社会医疗保险只由一家政府机构经办，没有必要像德国一样，形成多家竞争。因为为什么要竞争、竞争什么还不清楚，而且竞争会造成资源的过剩和更高的社会成本。
医疗行业是一个特殊的行业，竞争并不意味着会出现低价格和高质量，行业的垄断跟公立、私立医疗机构的比例似乎关系也不大，因而我不认可公立医院垄断是造成当下一些问题的说法。即使将来出现大量的私立医院，如果管理体制不变、信息透明度不变，结果跟现在应该不会有什么变化，甚至还有可能变得更差。
■从运行效果差别原因看
对医院和一般参保人而言，两个部门管理的差别应该体现在医保基金的使用效率和对医院浪费医保资金行为的管理上，对患者的效果是通过医生和医院的诊治行为来达到的。在单独的医疗保险局（或中心）的体制下，哪个部门来管应该不会有大的差别。过去管理中有一些差别，一是因为在新农合的早期阶段，没有独立的经办机构，是卫生局直接经办，因而很多指标往往是通过行政命令强制下达的；同时，卫生行政部门与医疗机构之间长期以来形成的“父子”情结，使卫生行政部门对医疗机构利用医保资金的行为监管可能会相对宽容。二是某些地区的医疗保险经办机构对医保资金的管理手段相对简单。个人认为，随着新农合的发展和独立医保经办机构的成立，第一个问题会得到解决；而第二个问题是行政态度和行政文化的问题，不同的地区、不同的人之间会有差异，跟哪个部门主管没有直接关系。
因而，即使既往不同地区、不同部门管理的基本医疗保险制度在运行效果上可能会有所不同，甚至有很大的差别，但个人认为，在分析这种差别时，需要甄别这些差别是由于管理部门不同造成的（管理体制上的问题），还是管理手段不同造成的（管理技术手段问题），抑或是地域间差异造成的。如果差异是由于不同的管理部门造成的，则应该考虑由正确的部门来管理；如果跟具体的管理部门没有关系，是具体经办机构的管理手段和管理意识落后，则属于技术层面上的问题，跟哪个部门管理没有关系，解决的方式也比较简单，通过培训提高管理水平、改变管理意识即可。
基于以上分析，笔者认为，整合后的城乡基本医疗保险管理职能确定，其一要根据国务院文件或相关法律法规对两个部门的职能界定；其二要考虑城乡居民医保整合后的管理改革成本。
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医生姓名：刘伏友
所在科室：肾内科
工作医院：中南大学湘雅二医院
专业职称：主任医师
擅长疾病： 腹膜透析、各类肾病、慢性肾功能衰竭、尿毒症、血液...
