新医改自2009年启动以来已有多年，中央政府和各级政府总投入资金达3万多亿，但效果仍与预期有差距。2014年即将过去，回顾这一年的制度演进，有可圈点之处，亦有不少顽疾难以祛除。网站梳理了这一年的医改得失，分篇叙述，供读者参考。

对于医改得失，社科院学者朱恒鹏撰文称，从政府到民间具有高度共识的一点是，中国医改最成功之处在于，在短短数年中建立了覆盖13亿人、以社会医疗保险制度为核心的全民医疗保障体制。对于八亿农民而言，新型农村合作医疗显着提高了其医疗保障水平，减轻了城乡就医的不平等；对于城镇职工而言，社会医保取代了过去的公费医疗和劳保医疗，将就医选择权交还给了个人，极大地扩展了个人就医的自主选择度，驱使医疗机构及其医生积极提高医务水平和服务质量，这顺应了市场经济的发展要求，也是改革成果。

不过，这样的成就并未让全社会满意，即便政府每年都在大幅提高对医保基金的财政补贴，社会对医改成效的怀疑始终存在。对患者来说，支付能力的确提高了，却找不到更多更好的医生提供更优质便捷的服务，看病难问题并未得到缓解，看病贵问题有所缓解但也进展有限。对医生来说，工作负荷越来越大，而公立医疗机构的人事薪酬制度却依然僵化，延续了公立主导体制下论资排辈的大锅饭制度，整个医疗行业远没有建立起符合自身特征的“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人事薪酬制度，医务人员无法获得体现自身人力资本价值和工作绩效的阳光化收入，暗箱操作的红包回扣泛滥，医患冲突愈演愈烈。

医患关系未改善

如朱恒鹏所言，首先，医患关系并没有得到显着改善，恶性伤医事件继续上演。今年8月10日，一名突患肺羊水栓塞的湖南孕妇死于手术台上，羊水栓塞是一种对产妇极其凶险的疾病，一般认为死亡率超过60%，发病急骤，无法预防。该事件调查组也认为，医方对产妇入院诊断和分娩方式选择正确。不过，家属们一如既往地扮演起冲击手术室、大闹医院的角色，结果依然是政府出面调停，谈判赔偿。医患关系之紧张和脆弱再度暴露无遗。

朱恒鹏说，“医患之间的长期关系，本身就有一种信任关系”。那么，又是什么破坏了这种信任关系？

问题首先出在消费者身上，健康知识的极度匮乏，使得他们动辄将救治失败归咎于医生和医院，忽视医疗救治中原本就存在的局限和风险。更为关键的问题是，如果医患沟通充分，处理得当，许多冲突本能避免，沟通不畅的背后反映了医疗供给不足，服务质量下降的现状，医疗本是信息不对称的产业，需要医患之间充分的沟通，但大医院当前人满为患，一号难求，医生忙碌不堪，患者通常也是三两句话就被打发，或是被安排做大量的检查，医患沟通质量日渐降低，患者心中有积怨，也是在所难免。

医疗资源仍在集中

一边是大医院供不应求，一边却是基层医院人、物资源闲置，这种看似矛盾的现象在中国大陆范围内广泛存在，最明显的就是北京与河北的对比。根据2013年北京市卫生统计公报，该年度北京市各医疗机构接诊的患者数量达到2.19亿人次，其中，北京市内三级医院外来就诊患者就达了3036万人次，这里面有23%来自于邻省河北，以拥堵着称的北京每天接纳外来就医流动人口达到70万左右；讽刺的是，距京30公里的河北的燕郊三甲医院病床闲置率却高达70%。

对此，北京市卫生计生委主任方来英说，北京的三级医院基本是“满场”状态，其中外来病人大约占三分之一，天坛医院、肿瘤医院的外地病人比例更高。北京儿童医院负责人介绍，儿童医院的急诊科是个苦差事，每天急诊量300多人次，医生都高负荷运转。

近年来，北京医疗机构门诊量持续快速增长，尤其是三级医疗机构几乎“不堪重负”。2013年末，北京市医疗卫生机构卫生人员数29.4万人，比上年增长6.3%，但医疗服务量的增长更多，全年医疗机构诊疗量约2.2亿人次，比上年增长10.9%，出院数增长8.3%。北京市卫计委副主任钟东波称，北京市三级医疗机构病床使用率5年来持续增长，住院服务进一步向三级医院集中，三级医院住院服务压力不断增大。

说到底，糟糕的医患关系，拥挤不堪的大医院，问题的症结都是医疗资源的过度集中。据河北省卫计委主任杨新建介绍，与北京相比，河北省优质医疗资源不足、配置不合理、核心竞争力不够等问题突出，总体医疗卫生服务水平不高，基层医疗卫生服务能力明显偏低，缺乏优势专科和特色学科。2013年，河北全省每千人床位、执业(助理)医师、注册护士数量分别为4.2张、2.1人、1.5人，三项数据远低于北京市的5.2张、3.7人、4人。尤其是医学大家、高层次卫生人才、学科带头人严重不足，导致病人疑难杂症必须到北京就医。

就连在北京市内，情况亦是如此。“在北京市内，存在医疗资源紧张和浪费并存的现象。”方来英说，具体表现为著名医院挂号难和部分初级医疗卫生机构利用效率较低，医院内部特色和知名专家门诊挂号难和普通门诊利用效率低，住院床位从部分医院的部分专业超100%的床位使用率到一些医院70%左右的使用率并存，无序就医现象突出，系统运行效率不高，医疗资源的合理利用尚未实现。

方来英认为，目前北京看病难的主要是三级医院，同时二级医院等基层卫生机构“吃不饱”，病人少。在三级医院就诊的病人中，起码有30%～40%并非疑难杂症，不应到三级甲等医院来就诊，在基层医院就可以解决问题。比如，河北一些家庭孩子患感冒都跑到北京儿童医院来看，这实际是一种资源浪费。

医患关系说到底面临着信任危机，基层医疗机构尽管看病不难、不贵，但却难获患者信任。上海长征医院主任医师吴洋认为，造成小病进大医院的深层次原因就是医疗资源、人才向大城市、大医院集中，造成基层医疗人才匮乏，无法保证医疗质量。患者生病想找靠谱的医生看病，这是人之常情。所以挤到大医院找大专家，就只能是看病难。而在基层医院往往一点都不难，中国80%的医院不存在看病难。因此说，看病难是人为造成的局部问题，是伪命题。

吴洋认为，“看病难看病贵”问题的核心是基本医疗服务不到位，患者都向大医院集中，患者自负比例高，越是重病、大病越是需要自己掏钱。造成基层医疗单位人才匮乏的原因在医生的评价体系出问题了；造成病人支付过多的原因在于我国一直在推进保障基本医疗，公共财政对卫生的投入，主要倾斜于常见病、多发病的治疗，预防投入不足或使用不当。同时社保系统对疑难病、大病医疗支持不够。

吴洋称，中国的大型医学院校都集中在大城市，其附属医院也集中在那里，以北上广最为集中。医生在院校里最容易获得职称晋升和学术地位，不同等级医院行政级别不同，只有在大医院才能够达到3级以上的高等级职级。这种把医生分成三五九等，医院分成123甲乙等级的制度本身就是引导人才向高端集中的始作俑者。