原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种主要影响中老年妇女的慢性进行性胆汁郁积性肝病，血清学特点是抗线粒体抗体阳性，病理学特点是小叶间胆管的非化脓性炎症破坏及胆管肉芽肿形成。小叶间胆管损害导致慢性进行性胆汁淤积、纤维化、肝硬化，最终肝功能衰竭。

1．临床表现
PBC的典型症状是疲劳和瘙痒。皮肤抓痕、黄疸以及肝脾增大等体征虽不具特异性但较多见。黄疸通常出现在疾病过程的晚期，但也可见于20％～40％早期阶段的患者。90％～95％的患者是女性，发病年龄通常在30～65岁。其他的症状是右上腹痛、厌食等。瘙痒可出现在疾病过程中的任何时期，随着疾病的进展偶尔可能缓解。相反，黄疸通常是持续性的，同时也是判断预后最重要的指标。PBC其他的临床表现包括皮肤色素沉着、黄斑瘤。晚期患者可出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等肝硬化并发症的表现。由于肠腔内胆盐缺乏导致脂肪泻常见。严重骨质疏松患者可能发生自发性骨折。

2．实验室检查
抗线粒体抗体(AMA)阳性是PBC的血清学特点，可见于9O％～95％的患者，并且可在临床症状和肝功能异常出现前数年出现。AMA主要针对线粒体的2一含氧酸脱氢酶复合物(2-OADC)的酰基结构域。血清生化检查显示胆汁淤积性变化，血清碱性磷酸酶(ALP)伴卜谷氨酰转肽酶(r—GT)升高(3-5倍)是PBC最常见的生化异常。天冬氨酸转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT)轻度升高，显著升高者少见。血清总胆固醇和IgM水平升高。血清胆红素的水平随着疾病的进展缓慢升高，可以超过20mg／dl，直接胆红素和间接胆红素均升高。高胆红素、低白蛋白血症和延长的凝血酶时间均是预后不良的指标。组织病理学上，小叶间／间隔内小胆管破坏性肉芽肿性炎症伴淋巴细胞浸润这种特征的病变，表现为汇管区炎症，淋巴细胞围绕受损的胆管周围，并浸润至胆管基底膜和胆管上皮细胞间，而胆管上皮细胞呈空泡状变性。受损的胆管周围有上皮样组织细胞和多核巨细胞组成的肉芽肿，肉芽肿的特点为组织细胞胞质内有无数泡沫细胞，故又称脂质(黄色瘤样)肉芽肿。病变使汇管区扩大，淋巴细胞弥散溢入肝小叶内，形同碎屑样坏死。这种由于淋巴细胞破坏胆管基底膜后形成的含有增生胆管和肉芽肿的碎屑样坏死称为胆汁性碎屑样坏死，有别于自身免疫性肝炎中的淋巴细胞性碎屑样坏死。

3．诊断推荐
目前PBC的诊断基于以下3项标准：血清AMA阳性、肝酶(以ALP升高最为常见)升高6个月以上以及相应的组织学发现。符合上述2项者为可能诊断，而确定性诊断须三者同时存在。有些学者认为肝脏组织学证据并不是必需的，但是肝活检检查可以提供分期方面的信息，以便评价药物疗效。第54届美国肝病学会(AASLD)关于PBC诊断方面的推荐包括：①无法解释的血清ALP升高(超声检查胆管正常)，需检测血清AMA；②AMA高滴度(≥1：40)特别是AMA—M2型阳性和肝脏生化检查无其他解释的胆汁郁积可确定PBC诊断；AMA阳性(<1：40)伴血清ALP正常者，应每年行生化检查进行随访；④在无法解释的ALP升高(超声检查胆管正常)和AMA检测阴性的病例应检测抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)和免疫球蛋白，必要时应行肝活检。

4．治疗选择
PBC临床分级包括无症状型、症状型、肝硬化型和肝衰竭型。根据临床分级来选择合适的治疗方法。具体有以下2种：①特异性治疗：阻止已存在的组织病理学恶化；②对症治疗以及对相关自身免疫病’'I陧性胆汁淤积或肝硬化所致并发症的处理。尽管PBC被认为是一种自身免疫性疾病，但目前为止尚无充分资料证明免疫抑制剂对PBC有效。

4．1熊去氧胆酸(UDCA)
UDCA是PBC治疗的首选药物，也是惟一被美国FDA批准用于该病治疗的药物。UDCA可显著降低PBC患者血清胆红素、ALP、转氨酶、胆固醇和IgM水平。对3个大型随机试验548例患者的荟萃分析表明，UDCA治疗可显著降低肝移植术或死亡的可能性。UDCA可延缓早期PBC患者的肝纤维化进展和食管静脉曲张的出现，有效期可长达10余年，应答患者的生存率接近正常对照人群。由于UDCA对进展期患者疗效不明显，因此对PBC患者的早期诊断和治疗显得格外重要。UDCA用药安全，不良反应很少见，偶见胃肠道反应如腹胀和腹泻、体重增加和脱发等。一般来说，对无症状型PBC可进行3～4个月的随访，期间无须药物治疗。肝脏生化指标异常的PBC患者推荐使用UDCA(13～15mg／kg·d)，一次服完或分次服用均可。若同时使用消胆胺，两者服用时间应间隔44,时。完全应答是指瘙痒缓解、血清ALP水平低于正常上限的1．5倍以及组织学改善。对接受UDCA治疗1年应答仍不完全的患者可考虑加用秋水仙素治疗(1mg／d)，该联合治疗可能对降低血清肝酶水平和提高生存率有益。

4．2胆汁郁积相关并发症
瘙痒：消胆胺是首选药物。不能耐受消胆胺不良反应或消胆胺治疗失败者，利福平可作为二线药物使用，但需密切检测肝功能。耐受病例可考虑鸦片类拮抗剂，而无法控制的瘙痒是肝移植术的指征之一。骨质疏松：在首次诊断PBC时应进行骨矿物质密度测定，并且需每2年复查1次。重视生活方式的健康宣教(如常规锻炼、戒烟)以及补充维生素D和钙等。适当时推荐激素替代治疗，最好通过皮肤途径给药。如果骨质疏松被证实，建议以二磷酸盐进行治疗。脂溶性维生素缺乏：在高胆红素血症患者中，脂溶性维生素替代治疗最好以脂溶性维生素的水溶形式来进行补充。

4．3肝硬化相关并发症
门脉高压：首次诊断时以及每隔3年直到发现为止，PBC患者应筛选有无静脉曲张的存在。如果发现静脉曲张，应进行标准的预防性治疗。肝细胞癌：肝细胞癌(HCC)主要发生于进展期PBC的老年男性患者。一项研究指出，在273例Ⅲ／Ⅳ期PBC患者样本中，HCC的总发病率为5．9％(进展期女性占4．1％，男性占20％)。因此，进展期PBC患者应每隔6～12个月进行一次AFP~IB超检查以监测HCC的发生。

4．4肝移植术
无法控制的瘙痒、严重的骨质疏松以及进展期PBC是肝移植术的常见指征。肝移植术后的1年和5年存活率分别为92％和85％。大多数患者在肝移植后无肝病表现，但血清AMA滴度常无显著改变。肝移植后PBC可复发，3年和1O年的复发率分别为15％和3O％。

4．5变异综合征及其处理自身免疫性肝炎(AIH)和PBC重叠综合征通常分2种，一种是患者具有AIH的组织学特征，但血清学上却表现为PBC的典型特征，称为AMA(+)AIH，其临床发展以及对治疗的反应与I型AIH几乎完全相似；第二种是患者可有提示为PBC的组织学特征，但通常AMA(一)且ANAs(+)和／或SMA(+)。这种情况可称为自身免疫性胆管病、自身免疫性胆管炎(AIC)，并被看作是PBC的一种变异形式。AIH／PBC重叠综合征且AMA(+)的患者通常对皮质类固醇激素有反应，并且应像典型I型AIH患者那样以皮质类固醇激素进行初始治疗。当达到缓解后可以UDCA600～900mg／d进行维持治疗。自身免疫性胆管炎患者当血清转氨酶处于高水平时也同样对皮质类固醇激素有反应，达到缓解后同样可以UDCA来维持治疗。另一种选择是先联合治疗，达到缓解后逐渐停用免疫抑制剂，以UDCA维持治疗。